LAMPIRAN -A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg.Tuti Meutia Pasaribu
2. NIP/KARPEG : 198012122006042009
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I (IV/b)
4. Jabatan /Pekerjaan : Dokter Ahi Madya
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Kota Langsa
6. Instansi : RSUD Langsa
7. Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 12-12-1980
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam
10.Alamat : Jl.A.Yani No.4 PB.Seulemak Kec.Langsa Baro

A.DENGAN INI MEMBERITAHUKAN DENGAN HORMAT, BAHWA SAYA :

Pada tanggal : 03 Februari 2007
Di : Medan

TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN PERTAMA DENGAN PRIA / WANITA SEBAGAI TERSEBUT

DI BAWAH INI :
1. Nama : AANG KUNAIFI, S.Hut
2. NIP : 197607262006041003
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I (III/d)
4. Jabatan /Pekerjaan : PNS
5. Satuan Organisasi : Pemerintah Provinsi Aceh
6. Instansi : Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Aceh
7. Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 26 Juli 1976
8. Jenis Kelamin : Laki- laki
9. Agama :Islam
10.Alamat : Jl.A.Yani No.4.PB.Seulemak Kec.Langsa Baro

Demikian laporan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk mendapatkan penyelesaian
selanjutnya, terim kasih.

Mengetahui :
Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
RSUD Langsa

VIVI HANDAYANI,SKM, M.Kes drg.Tuti Mutia Pasaribu

NIP. 198108202006042010 NIP.198012122006042009
 LAMPIRAN -A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08 / SE /1983
Tanggal : 26 April 1983

II. KETERANGAN PERSEORANGAN

1. Nama
2. NIP/KARPEG
3. Pangkat/Golongan Ruang
4. Jabatan /Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Instansi
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama
10.Alamat /Tempat Tinggal
: drg.Tuti Meutia Pasaribu
: 198012122006042009
: Pembina Tk.I (IV/b)
: Dokter Ahi Madya
: Pemerintah Kota Langsa
: RSUD Langsa
: Meulaboh, 12-12-1980
: Perempuan
: Islam
: Jl.A.Yani PB.Seulemak Kec.Langsa Baro

III. SUSUNAN KELUARGA

B. SUAMI/ ISTERI
N NAMA TEMPAT/TANGGA TANGGAL ALAMAT TANDA KET
O L LAHIR PERKAWINAN TANGAN

1 AANG Langsa, 26 Juli 03 Februari Jl.A.Yani

KUNAIFI, 1976 2007 PB.Seulemak
S.Hut Kec.Langsa
Baro

C.ANAK
NO NAMA TEMPAT/TANGGAL NAMA AYAH/IBU KET
LAHIR
1 Salsabila Kunaifi Langsa, 12-12-2007 Aang Kunaifi,S.Hut / drg.Tuti
2 Syafiqah Kunaifi Langsa, 22-12-2009 Meutia Pasaribu

Mengetahui :
Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
RSUD Langsa

VIVI HANDAYANI,SKM, M.Kes drg.Tuti Mutia Pasaribu

NIP. 198108202006042010 NIP.198012122006042009