Nama:

Kelas:
Sekolah:
NO PERTANYAAN
Kode
A. MODALITAS BELAJAR

1 Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Peduli dengan perasan Mereka Pr1

2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu Lama H1

3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1
Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi dengan orang
4 Pr2
lain
5 Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan saya C1
6 Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya P1
7 Saya biasanya melakukan apa yang di perintahkan oleh orang lain C2
8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2
9 Saya selalu siap menolaong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit Pr3
10 Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari H2
11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain
12 C3
melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3
14 Orang Lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3
15 Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada apapun H3
16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya diri E4
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr4
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4
19 Saya sering di ganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya P4
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang tua, guru atau anak-
20 Pr5
anak
21 Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya H4

22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau darimana saja C5

Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang
23 P5
seumur saya.
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian
25
yang baik terhadap apapun H5
 Emosional (E) Perilaku (C) Hiperaktivitas (H) Tmn Sebaya (P) Kekuatan (Pr)
Skor
0 0 0 0 0

Total Skor Kesulitan : 0 normal

Total Skor Kekuatan : 0 abnormal

Keterangan :
Respon Tidak Benar = 0
Respon Agak Benar = 1
Respon Benar = 2
Nama:
Kelas:
Sekolah:
NO PERTANYAAN Visual
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR 0
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
2 V
membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A Keterangan :

4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V

Respon Tidak Pernah = 1

Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan

5 V Respon Kadang-Kadang = 2
baik.

Respon Selalu = 3
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A

Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles)

7 K
dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V N : Tidak ada yang belum Opti
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K K : 1 yang belum Optimal
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V S : 2 yang belum optimal
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A B : 3 yang belum optimal
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
13 A
informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A
17 Suka mendengarkan musik A

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu

18 K
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).

Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau

19 K
memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami
23 V
maksud pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah
24 K
dipahami
 Auditorik Kinestetik
0 0 Visual Auditorik Kinestetik

eterangan :

Respon Tidak Pernah = 1

Respon Kadang-Kadang = 2

Respon Selalu = 3

N : Tidak ada yang belum Optimal

: 1 yang belum Optimal
: 2 yang belum optimal 0 0 0
: 3 yang belum optimal

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual: belum optimal

Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori: belum optimal

Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik: belum optimal

Potensi Gangguan Belajar Tidak ada

 0
0
0

dak ada
Nama:
Kelas:
Sekolah:
B. DOMINASI OTAK Skor
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4
balok susun?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
6 dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7
mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?

17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18
menciptakan permainan kata ?
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20
2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ?
Jumlah 0
 Interpretasi
sangat otak kiri

Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0

Interpretasi
sangat otak kiri