Lampiran 1 :

SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………..
No KTP :
………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………….. Alamat
: ...........………………………………….. T/RW/Dusun:…………………………........ Desa/kelurahan :
……………………….. Kabupaten/Kota ……………......
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:
……………………………………... Tanggal ……… dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan
ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk tanah untuk dimanfaatkan
pembangunan............................bagi kepentingan masyarakat umum.

Nama Kegiatan :
......................................................... Lokasi tanah
: ......................................................... Luas tanah yang disumbangkan
: ......................................................... Luas tanah sisa
: ......................................................... Nilai aset lain yang disumbangkan
: ......................................................... Penggunaan tanah saat ini
: .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan s ebagaimana mestinya.
........., .....................2016

Yang Memberi Hibah Tanah, Yang Menerima Hibah Tanah Atas Nama
Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala Desa
Pemilik tanah

Materai 6000

(-------------------------------------)
(-----------------------------------) Mengetahui,
Camat sebagai PPAT

(--------------------------------------)
Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampi ran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah
:
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan :
.........................................
*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientas i lokasi yang jelas (
arah mata angin)
 Lampiran 2 :
SURAT PERNYATAAN IZIN PAKAI TANAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini

saya:
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………..
No KTP :
…………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ............………………………………….. RT/RW/Dusun:………………………….........
Desa/kelurahan : …………………….. Kabupaten/Kota ……………………………………………….........
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:
……………………………………...
Tanggal ……… dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan bersedia
meminjamkan tanah dan aset lain kepada Pemerintah Kelurahan/Desa …….............. (sebutkan) untuk
kegiatan pembangunan............................ selama................................ tahun bagi kepentingan masyarakat
umum.

Lokasi tanah :
......................................................... Luas tanah yang dipinjamkan
: ......................................................... Penggunaan tanah saat ini
: .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..................,......................2016

Yang Memberi Izin Pakai Tanah, Yang Menerima Izin Pakai Tanah Atas
Nama
Pemilik Tanah Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala D esa

Materai 6000

(--------------------------------) (---------------------------------)

Mengetahui:
Nama : Tanda tangan Nama : Tanda tangan
Saksi-saksi: Ahli Waris :
1................................ ................................ 1................................ ................................
2. ................................ ................................ 2. ................................ ................................
3. ................................ ................................ 3. ................................ ................................
Catatan:
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampi ran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah
:
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan :
.........................................
*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientas i lokasi yang jelas
(
arah mata angin)
 Lampiran 3 :
SURAT PERNYATAAN IZIN TANAH DILEWATI

Yang Bertanda tangan dibawah ini

saya:
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………..
No KTP :
…………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : .............…………………………………..RT/RW/Dusun:
……………………………………….
Desa/kelurahan :……………………….. Kabupaten/Kota
……………………………………………….........

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:
………………………………
Tanggal ………............ dari Sertifikat/Notaris/PPAT/................... yang sah, dengan ini menyatakan
bersedia
tanahnya dilewati fasilitas/pembangunan ........................................yang dibangun oleh
Pemerintah
Kelurahan/Desa ...................... untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat
umum.

Lokasi tanah :
......................................................... Luas tanah yang dipinjamkan
: ......................................................... Penggunaan tanah saat ini
: .........................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

............., ...................2016

Yang Memberi Izin Tanah Dilewati, Yang Menerima Izin Tanah Dilewati Atas
Nama
Pemerintah Kelurahan/Desa
Lurah/Kepala D esa

Materai 6000

(--------------------------------)
(---------------------------------)

Nama :
Saksi-saksi:
1................................
2. ................................
3. ................................
Catatan:
Mengetahui:
Tanda tangan Nama :
Ahli Waris :
................................ 1................................
................................ 2. ................................
................................ 3. ................................
Tanda tangan
................................
................................
................................
-Wajib melampirkan foto copy KTP( Pemilik, Ahli waris dan Saksi)
-Surat pernyataan ini dibuat rangkap 3 dan disimpen di Kantor Kelurahan/Desa, Sekretariat BKM/LKM dan pemilik tanah
-Wajib melampirkan sketsa peta lokasi
Lampi ran Sketsa Peta Lokasi

Sketsa Peta Lokasi* Keterangan

Batas-batas Tanah
:
Sebelah Timur : .........................................
Sebelah Barat : .........................................
Sebelah Utara : .........................................
Sebelah Selatan :
.........................................
*) Sketsa peta lokasi berisi batas dan status kepemilikan tanah, jalan sekitar lahan dan denah yang jelas dengan orientas i lokasi yang jelas
(
arah mata angin)