SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Yayasan Suka hati Gilang Permata Biru,
Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………
4. No. KK / KTP : …………………………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………………………
7. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………
8. Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Adalah benar warga kami di Yayasan Suka hati Gilang Permata Biru, yang telah
meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : ……………………………………….
Jam : ……………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ….. ………………….20….

a.n Pimpinan Yayasan

Suka hati Gilang Permata Biru

( ………………..………………………… )