FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

A. PENGKAJIAN

1.1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur/Tgl lahir :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT...... Desa

B. Susunan anggota keluarga

No Nama Umur/ Hub.Dgn Pendidikan Pekerjaan Status TTV Status Alat

JK KK Gizi (TD,N,S,R) Imunisasi Bantu/
(TB,BB, Dasar Protesa
BMI)

No Nama Penampilan Umum Status Riwayat Analisis Status

Kesehatan saat Penyakit/ Kesehatan
ini Alergi Individu

C. Tipe Keluarga:

D. Status sosial ekonomi keluarga

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:
 ....................................................................................................................................
.

b. Penghasilan:
....................................................................................................................................
.

c. Upaya lain:
....................................................................................................................................
.

d. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

....................................................................................................................................
.

E. Aktivitas Rekreasi keluarga:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
F. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
...................................................................................................................................

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

...................................................................................................................................

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan saat ini
..............................................................................................................................
.
b) Riwayat penyakit keturunan
..............................................................................................................................
.
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
..............................................................................................................................
.
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
..............................................................................................................................
.
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
..............................................................................................................................
.
G. Struktur keluarga
a. Pola/cara Komunikasi keluarga:
....................................................................................................................................
.
b. Struktur kekuatan keluarga:
 ....................................................................................................................................
.
c. Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga):
....................................................................................................................................
.
d. Nilai dan norma keluarga:
....................................................................................................................................

H. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif:

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
e) Partisipasi dalam kegiatan social:
c. Fungsi perawatan kesehatan
 d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
b) Akseptor: ya........ yang digunakan ......... lamanya.........
c) Akseptor: belum ..........., alasannya..........
d) Keterangan lainnya
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat
I. Stres dan kopping keluarga
 a. Stressor jangka pendek:
....................................................................................................................................
.
b. Stressor jangka panjang:
....................................................................................................................................
.
c. Respon keluarga terhadap stressor:
....................................................................................................................................
.
d. Strategi kopping:
....................................................................................................................................
.
e. Strategi adaptasi disfungsional
....................................................................................................................................
.

J. Keadaan gizi keluarga

Pemenuhan
gizi: ...................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
Upaya
lain: ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
K. Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya:
....................................................................................................................................
.
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
....................................................................................................................................
.
1.2 DATA PENUNJANG KELUARGA
1.4. PENGKAJIAN FISIK ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT
B. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1 Subjektif :

Objektif :
2 Subjektif :

Objektif :

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan NANDA

No Diagnosa Keperawatan ( PES)

1 Diagnosa keperawatan actual
2 Doagnosa Keperawatan potensial
3

Penilaian (Skoring ) diagnosa Keperawatan

No. Diag Kriteria Skor Pembenaran
Kep-tan
1. a. Sifat Masalah .................... ....... x1=
b. Kemungkinan masalah 3
Dapat diubah .................... ....... x2=
c. Potensi Masalah 2
untuk dicegah ................... ....... x1=
a. Menonjolnya masalah ............ 3
....... x1=
2
Total Skor
E. Prioritas Diagnosa Keperawatan
 Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor
1.
2.
3.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan : .....................................................................

Tujuan Kriteria Hasil /Satandar Intervensi

4. IMPLEMENTASI
No. Tgl Diagnosa Implementasi
.Waktu Keperawatan
1
2

2. EVALUASI
Tgl No Evaluasi
&Waktu Diag Kep.
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P: