FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK : Tn. B
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur/Tgl lahir : 50 tahun/07-05-1969
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Buru bangunan
7. Alamat : RT: 003 Desa: Kasiguncu

B. Susunan anggota keluarga

No Nama Umur/JK Hub. Pen Pekerj Status TTV Status Alat
dgn didik aan Gizi (TD,N, imunisa Bantu/Pr
KK an (TB,B S,R) si dasar otesa
B,BM)
1 Tn. B 50 thn/L Sua SMP Buru TB : TD : Tidak
mi bangu 171 120/90 menggu
nan cm mmHg nakan
BB : N : 90 alat
75 kg ×/menit bantu
S : 36,5
R : 15
×/menit
2 Ny. I 49 thn/P Istri SD IRT TB : TD : Tidak
157 160/80 menggu
cm mmHg nakan
BB : N : 80 alat
65 kg ×/menit bantu
S : 36,3
R : 16
×/menit
3. An.K 22 thn/L Anak SMA Mahas TB : TD : Imunisa Tidak
iswa 171 120/80 si menggu
cm N : 85 lengkap nakan
BB : ×/menit alat

1
 60 kg S : 36 bantu
R : 15
×/menit
4. An. S 19 thn/L Anak SMP Kasir - - Imunisa Tidak
alfama si tidak menggu
rt lengkap nakan
alat
5. An. M 14 thn/P Anak SD Pelaja TB : TD : Imunisa Tidak
r 155 110/70 si Tidak menggu
cm mmHg lengkap nakan
BB : N : 80 alat
39,90 ×/menit
kg S : 36
R : 20
×/menit
6. An. R 11 thn/P Anak TK Pelaja TB : TD : Imunisa Tidak
r 100 100/60 si tidak menggu
cm mmHg lengkap nakan
BB : N : 77 alat
20 kg ×/menit
S : 36
R : 19
×/menit

No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Analisis Status

Umum saat ini Penyakit/Alergi Kesehatan
Individu
1 Tn. B Rapi dan Tn. B Keluarga Sehat
tampak mengatakan tidak mengatakan Tn.
bersih ada masalah B tidak memiliki
kesehatan riwayat penyakit
2 Ny. I Rapi dan Ny.I mengatakan Ny. I Sakit
tampak merasa kaku mengatakan
bersih didaerah tengkuk memiliki riwayat
hipertensi
3. An. K Rapi dan Ny. I mengatakan Keluarga Sehat
tampak An. K tidak ada mengatakan An.
bersih masalah K tidak memiliki

2
 kesehatan riwayat penyakit
4. An. S - - - -

5. An. M Rapi dan Ny. I mengatakan Keluarga Sehat

tampak An. M tidak ada mengatakan An.
bersih masalah M tidak memiliki
kesehatan riwayat penyakit
6. An. R Rapi dan Ny. I mengatakan Keluarga Sehat
tampak An. R tidak ada mengatakan An.
bersih masalah R tidak memiliki
kesehatan riwayat penyakit

C. Tipe Keluarga:
Keluarga Tn. B merupakan keluarga inti (Nuclear Family) yang terdiri dari suami (Tn.
B), istri (Ny. I), dan empat anak (An.K, An. S, An. M, An. R)
D. Status sosial ekonomi keluarga
a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:
Ny. I mengatakan yang yang mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan
keseharian adalah suami (Tn. B)
b. Penghasilan:
Ny. I mengatakan penghasilan keluarga ± 1.500.000 /bulan
c. Upaya lain:
Ny.I mengatakan upaya lain yang dilakukan adalah berjualan dipasar
d. Harga benda yang dimiliki (perabot,transportasi dll):
Ny. I mengatakan harta benda yang dimiliki keluarga adalah alat komunikasi
seperti handphone dan sepeda motor
e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
Ny. I mengatakan kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan adalah kebutuhan
sehari-hari dan cicilan motor
E. Aktivitas Rekreasi keluarga:
Rekreasi keluarga hanya dilakukan di pantai pada saat hari libur
F. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
Tahap perkembangan keluarga Tn. B termasuk dalam tahap perkembangan
dengan anak dewasa awal
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

3
 Ny. I mengatakan tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi yaitu
memiliki tanah sendiri untuk membangun rumah
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan saat ini
Pada saat dilakukan pengkajian, Ny. I mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi, Ny. I mengatakan merasakan nyeri dibagian belakang kepala
b) Riwayat penyakit keturunan
Ny. I mengatakan memiliki riwayat penyakit turunan dari orang tua yaitu
hipertensi
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
1) Ny. B tidak memiliki riwayat penyakit
2) Tn. I mengatakan memiliki riwayat kesehatan hipertensi
3) An. K tidak memiliki riwayat penyakit
4) An. S tidak memiliki riwayat penyakit
5) An. M tidak memiliki riwayat penyakit
6) An. R tidak memiliki riwayat penyakit
d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan
Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan keluarga yaitu bidan
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Di keluarga Tn. B, salah satu anggota keluarganya yaitu Ny. I memiliki riwayat
penyakit hipertensi
G. Struktur keluarga
a. Pola/cara Komunikasi keluarga:
Diantara anggota keluarga terbina hubungan yang harmonis, dalam menghadapi
suatu permasalahan biasanya selalu dilakukan musyarawah keluarga sebelum
mengambil suatu keputusan
b. Struktur kekuatan keluarga:
Keluarga ini merupakan keluarga inti yang terdiri dari suami, istri, dan empat anak
kandung
c. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga):
1) Tn. B sebagai orang yang harus dihormati dan sebagai pengambil keputusan
2) Ny. I sebagai istri, ibu dari anak-anak, bertanggung jawab kepada anak dan
mengurus keperluan dapur
d. Nilai dan norma keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada nilai dan norma budaya yang bertentangan
dengan kesehatan

4
H. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif:
Keluarga hidup rukun dan saling perhatian satu sama lain, sehingga hubungan
dalam rumah tangga terjalin dengan harmonis.
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga
Kerukunan dalam keluarga terjaga dengan baik.
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
Interaksi dalam keluarga dilakukan dengan cara terbuka sehingga hubungan
keluarga tetap rukun.
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
Dalam pengambilan keputusan, Tn. B selalu mengedepankan yang namanya
musyawarah bersama dengan istri dan anak. Namun dalam hal ini yang
paling dominan dalam pengambilan keputusan yaitu Tn. B.
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
Keluarga Tn. B memanfaatkan waktu luang dengan cara berkumpul dirumah
kadang juga ke pantai
e) Partisipasi dalam kegiatan social:
Keluarga Tn. B aktif dalam kegiatan disekitar lingkungan rumahnya

c. Fungsi perawatan kesehatan

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit :  Ada
 Tidak ada, karena
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang
dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak.
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya :  Keluarga  Tetangga  Kader 
Tenaga kesehatan, yaitu

5
 7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya 
Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami
anggota keluarganya secara aktif :  Ya  Tidak, jelaskan
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya :  Ya  Tidak, Jelaskan
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
masalah kesehatan yang dialaminya :  Ya  Tidak, jelaskan
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya :  Ya  Tidak, Jelaskan
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :  Ya  Tidak, Jelaskan
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :  Ya  Tidak,
jelaskan

14. Fungsi reproduksi

a) Perencanaan jumlah anak:
b) Akseptor: ya........ yang digunakan ......... lamanya.........
c) Akseptor: belum ..........., alasannya..........
d) Keterangan lainnya

15. Fungsi ekonomi

a) Upaya pemenuhan sandang pangan
Ny. I mengatakan bahwa penghasilan mereka dapat memenuhi kebutuhan
sehari-hari
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat

I. Stres dan kopping keluarga

a. Stressor jangka pendek :
Ny. I mengatakan mereka memikirkan masalah tentang biaya sekolah anak
6
 b. Stressor jangka panjang :
Stretor jangka panjang yang sedang dialami keluarga Tn. B yaitu Ny. I menderita
penyakit hipertensi
c. Respon keluarga terhadap stressor :
Keluarga Tn. B kurang bisa beradaptasi dengan penyakit yang diderita oleh Ny. I,
dan kurang paham tentang penyakit hipertensi
d. Strategi kopping:
Keluarga biasanya akan berdiskusi dalam menghadapi masalah yang dihadapi
apalagi menyangkut tentang penyakit hipertensi
e. Strategi adaptasi disfungsional :
Keluarga Tn. B mengatasi masalah dengan cara adaptasi dan berbicara
bersama-sama serta pergi ke bidan
J. Keadaan gizi keluarga
Pemenuhan gizi:
Pemenuhan gizi dalam keluarga Tn.B kurang terpenuhi, Ny. I mengatakan untuk
memenuhi kebutuhan gizi dalam keluarganya hanya dengan mengonsumsi ikan, nasi
dan sayur
Upaya lain:
-
K. Harapan keluarga
a. Terhadap masalah kesehatannya:
Keluarga berharap agar Ny. I sembuh dari penyakitnya
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
Keluarga berharap agar pegawai puskesmas dan bidan dapat melayani mereka
dengan baik dan lebih sering melakukan penyuluhan tentang kesehatan
dimasyarakat.

1. DATA PENUNJANG
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan

7
Rumah Tn. B merupakan tipe rumah tidak ditolong oleh tenaga kesehatan :
permanen, rumah dan halaman tidak Ya/Tidak*
tertata rapih dan kurang bersih, setra  Jika ada bayi, Memberi ASI
terdapat kandang hewan ternak diteras eksklusif :
rumah Ya/Tidak*
 Ventilasi :  Jika ada balita, Menimbang balita
Cukup/Kurang* tiap bulan :
 Pencahayaan Rumah : Ya/Tidak*
Baik/Tidak* Rumah Tn. B kurang memiliki  Menggunakan air bersih untuk
pencahayaan karena keadaan didalam makan dan minum :
rumah terlihat gelap Ya/Tidak*
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk
Baik/Cukup/Kurang* Saluran buang limbah kebersihan diri :
Tn. B kurang terawat Ya/Tidak*
 Sumber Air Bersih :  Mencuci tangan dengan air bersih
Sehat/Tidak Sehat* dan sabun :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak*
Ya/Tidak*  Melakukan pembuangan sampah
 Tempat Sampah : pada tempatnya :
Ya/Tidak* Ya/Tidak*

 Rasio Luas Bangunan Rumah Dengan  Menjaga lingkungan rumah tampak

Jumlah Anggota Keluarga 8m²/Orang : bersih :
Ya/Tidak* Ya/Tidak*
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap
hari :
Ya/Tidak*
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak*
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/Tidak*
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/Tidak*
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari:
Ya/Tidak*
 Tidak merokok didalam rumah :
8
 Ya/Tidak*

2. PENGKAJIAN FISIK ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT

9
10
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa dan Sistesis Data

No Data Penyebab Masalah

1. DS: Ketidak mampuan Hambatan pemeliharaan
- Ny. I mengatakan keluarga dalam rumah
didalam rumah memodifikasi
terasa gelap atau lingkungan rumah yang
kurang sehat
pencahayaan
DO:
- Rumah dan
lingkungan tidak
tertata rapih dan
kurang bersih,
- terdapat kandang
hewan ternak
diteras rumah
2. DS : Ketidakmampuan Manejemen kesehatan
- Keluarga Tn. B keluarga mengenal keluarga tidak efektif
mengatakan kurang masalah anggota
tahu tentang keluarga dengan
penanganan saat hipertensi
terjadi hipertensi
- Ny. I mengatakan
jarang pergi ke
puskesmas atau
bidan untuk
mengontrol tekanan
darah
DO:
- Keluarga Tn. B
kurang bisa
beradaptasi dengan
penyakit yang
diderita oleh Ny. I
- kurang paham

11
 tentang penyakit
hipertensi
- keluarga tidak
mengetahui akibat
masalah kesehatan
yang dialami
anggota dalam
keluarganya bila
tidak diobati/dirawat
3. DS : Ketidakmampuan Nyeri akut
- Ny. I mengatakan keluarga dalam
merasakan nyeri merawat anggota
dibagian belakang keluarga yang
kepala mengalami sakit
DO : (hipertensi)
- TD : 160/80 mmHg
N : 80 ×/menit
S : 36,3
R : 16 ×/menit

b. Perumusan Masalah
No Diagnosa Keperawatan (PES)
1 Hambatan pemeliharaan rumah b.d ketidak mampuan keluarga dalam
memodifikasi lingkungan rumah yang sehat
2 Manejemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d ketidak mampuan keluarga
mengenal masalah anggota keluarga dengan hipertensi
3. Nyeri akut b.d Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
yang mengalami sakit (hipertensi)

c. Penilaian (Skoring ) Diagnosi Keperawatan

No DX Kriteria Skor Bobot Perhitungan
Kep.T
a
1 a. Sifat Masalah : 1 3/3x1 = 1
- Tidak/kurang 3
sehat
- Ancaman 2

12
 masalah
- Krisis atau 1
keadaan
sejahtera
b. Kemungkinan 2 1/2x2 =1
Masalah dapat
diubah :
- Dengan mudah 2
- Hanya sebagian 1
- Tidak dapat 0
c. Potensi masalah 1 3/3x1 =1
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
d. Menonjolnya 1 2/2x1 = 1
masalah:
- Masalah berat, 2
harus segera
ditangani
- Ada masalah, 1
tetapi tidak perlu
segera ditangani
- Masalah tidak
dirasakan 0
Total 4

2 a. Sifat Masalah : 1 2/3x1 =0,67

- Tidak/kurang 3
sehat
- Ancaman 2
masalah
- Krisis atau 1
keadaan
sejahtera
b. Kemungkinan 2 2/2x2 =2
Masalah dapat
diubah :
- Dengan mudah 2
13
 - Hanya sebagian 1
- Tidak dapat 0
c. Potensi masalah 1 2/3x1 =0,67
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
d. Menonjolnya 1 2/2x1 =1
masalah:
- Masalah berat, 2
harus segera
ditangani
- Ada masalah, 1
tetapi tidak perlu
segera ditangani
- Masalah tidak
0
dirasakan
Total 4,29
3. a. Sifat Masalah : 1 2/3x1 = 0,67
- Tidak/kurang 3
sehat
- Ancaman
masalah 2
- Krisis atau
keadaan 1
sejahtera
b. Kemungkinan 2 1/2x2 = 1
Masalah dapat
diubah :
- Dengan mudah 2
- Hanya sebagian 1
- Tidak dapat 0
c. Potensi masalah 1 2/3x1 = 0,67
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
d. Menonjolnya 1 1/2x1 =0,5

14
 masalah:
- Masalah berat, 2
harus segera
ditangani
- Ada masalah, 1
tetapi tidak perlu
segera ditangani
- Masalah tidak 0
dirasakan
Total 2,84

d. Prioritas Diagnosis Keperawatan

Priorita Diagnosis Keperawatan Skore
s
1 Hambatan pemeliharaan rumah b.d ketidak mampuan 4
keluarga dalam memodifikasi lingkungan rumah yang
sehat
2 Manejemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d ketidak 4,29
mampuan keluarga mengenal masalah anggota
keluarga dengan hipertensi
3. Nyeri akut b.d Ketidakmampuan keluarga dalam 2,84
merawat anggota keluarga yang mengalami sakit
(hipertensi)

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan :
Manejemen kesehatan keluarga tidak efektif b.d ketidak mampuan keluarga mengenal
masalah anggota keluarga dengan hipertensi

Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi

15
Setelah dilakukan Verbal mampu menjelaskan - identifikasi
tindakan masalah kesehatan kemampuan pasien
keperawatan selama yang dialami, dan keluarga
1-2 hari kunjungan tindakan untuk menerim informasi
dengan kriteria hasil : mengurangi factor - berikan penjelasan
- mampu resiko, aktivitas pada keluarga
menjelaskan keluarga mengatasi tentang makanan
masalah kesehatan masalah kesehatan yang diperbolehkan
yang dialami tepat dan dilarang
- tindakan untuk - memberikan
mengurangi factor penjelasan tentang
resiko penyakit hipertensi
- aktivitas keluarga - anjurkan kepada
mengatasi masalah pasien memeriksakan
kesehatan tepat tekanan darah secara
teratur

Diagnosis Keperawatan :
Hambatan pemeliharaan rumah b.d ketidak mampuan keluarga dalam memodifikasi
lingkungan rumah yang sehat
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
Setelah dilakukan verbal Keluarga mampu dan 1. Sosialisasi
tindakan mengerti tentang tentang pola
keperawatan selama sosialisasi yang rumah sehat,
1-2 hari kunjungan diberikan, 2. Sosialisasi
dengan kriteria hasil; Keluarga dapat tentang
- keluarga dapat mengetahui dampak dampak dari
mengetahui pola pola rumah sehat pola rumah
rumah sehat dan pola rumah tidak sehat dan pola
sehat, rumah tidak
sehat
3. Berikan
kesempatan
pada keluarga
untuk bertanya

16
Diagnosis Keperawatan :
Nyeri akut b.d Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami
sakit (hipertensi)
Tujuan Kriteria Hasil/Standar Intervensi
Setelah dilakukan Verbal dan keluarga mampu 1.Jelaskan cara
tindakan psikomotor merawat pada perawatan
keperawatan selama anggota keluarga anggota
1-2 hari kunjungan dengan penyakit keluarga dengan
dengan kriteria hasil: hipertensi penyakit
keluarga mampu hipertensi yaitu :
merawat pada - Mengatur
anggota keluarga pola gaya
dengan penyakit hidup sehat
hipertensi - Istirahat
cukup
2. Mengatasi
nyeri dengan
teknik telaksasi
nafas dalam
-

D. IMPLEMENTASI
No. Diagnosis Implementasi
Tanggal Keperawatan
Waktu

17
E.EVALUASI
No. Tgl Diagnosis Evaluasi
& Waktu Keperawatan

18
19