ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Inisial Klien : Tn. K Diagnosa : Status Epileptikus TD : 130/80 mmHg RR : 28x/menit

Umur : 32 tahun No RM : 03-12-40 Nadi : 88x/menit BB :
Alamat : Tgl/jam : 13-02-2019 Suhu : 36.8oC TB :

Pengkajian DX Keperawatan Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien mengalami kejang
2 jam sebelum masuk rumah
sakit, kemudian mengalami
kejang setelah masuk rumah
sakit dan mulut pasien tampak
berbusa.
Airway
Jalan nafas
( ) Bersih (√) sumbatan
berupa :
( ) Sputum ( ) Lendir ( )
Darah
(√) Lainnnya : saliva
13.13 Memiringkan kepala pasien
13.15 Memasang O2 4 L/jam
melalui nasal kanul
14.25 Mengganti nasal kanul
dengan NRM 12 L/jam
Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif b.d sekresi
tertahan
S:
O : Tidak tampak saliva
dimulut pasien, jalan nafas
bersih
A : Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif b.d sekresi
tertahan
P : Intervensi dihentikan,
pasien dipindahkan ke ruang
ICU

Breathing
Sesak : (√) ya, dengan
(√) aktivitas ( ) tanpa aktivitas
Menggunakan otot tambahan :
( ) ya (√) tidak
Frekuensi : 28x/ menit
Irama : ( ) teratur
(√) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam
(√) dangkal
Sputum : (√) putih ( ) kuning
Terdapat darah : ( ) ya (√) tidak
Nafas berbunyi : ( ) ya (√) tidak
Suara nafas : ( ) vesikuler
(√) ronchi ( ) wheezing
Refleks batuk : ( ) ada (√) tidak

SISTEM SARAF PUSAT 13.13 Mandiri : S : Keluarga pasien

Kesadaran : ( ) CM (√) apatis
( ) somnolent ( ) sofor
( ) soporocoma ( ) coma
Pupil : (√) isokor ( ) miosis
( ) unisokor ( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya :
Ka : (√) positif ( ) negatif
Ki : (√) positif ( ) negatif
GCS : E : 3 M : 4 V : 4
Jumlah : 11
Terjadi : (√) kejang ( ) pelo
Mulut mencong : ( ) ya ( ) tidak
Nilai kekuatan otot : 4,4,4,4
Refleks : (√) fisiologis
( ) patologis
Resiko cedera fisik Membaringkan pasien mengatakan bahwa pasien
ditandai dengan kejang tidak mengalami kejang lagi
Melonggarkan pakaian
pasien O : Pasien tampak tenang,
tampak tidak terjadi
13.20 Memberikan cairan RL 500 pengulangan periode kejang
ml gtt 20x/menit
A : Resiko cedera fisik
Mengganti cairan NaCl ditandai dengan kejang
14.15 1000 ml (kocor)
P : Intervensi dihentikan,
Mengganti cairan NaCl 500 pasien dipindahkan keruang
15.15 ml gtt 20x/menit ICU
Menganjurkan keluarga
untuk mendampingi pasien
saat periode kejang
berlangsung
 Menganjurkan keluarga
untuk tidak memasukkan
benda apapun kedalam
mulut pasien selama
periode kejang

Kolaborasi :
13.40 Memberikan injeksi
diazepam 1.5 cc

13.55 Memberikan injeksi

diazepam 1.5 cc

14.40 Memberikan injeksi

diazepam 1 cc

15.50 Memberikan fenitoin 750

mg/jam dalam NaCl melalui
syring pump

ELIMINASI DAN CAIRAN

Suhu tubuh : 36,8oC

Keringat banyak : (√) ya
( ) tidak
Muntah : ( ) ya (√) tidak
BAK : 5 x/hari
Warna : ( ) kuning jernih
(√) kuning ( ) coklat kental
( ) merah ( ) bening
Keluhan sakit saat BAK : ( ) ya
(√) tidak
Distensi VU : ( ) ya (√) tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) ya
(√) tidak
BAB : 1 x/hari
Konsistensi : ( ) padat (√) lunak
( ) encer ( ) cair ( ) berlendir
Warna : (√) kuning ( ) hitam
( ) merah ( ) dempul/pucat
( ) beradarah
Turgor kulit : (√) lembab
( ) kering
Mukosa : (√) lembab ( ) kering

SISTEM PENCERNAAN

Lidah kotor : (√) ya ( ) tidak

Nyeri ulu hati : ( ) ya (√) tidak
Nyeri perut kanan bawah/atas :
( ) ya (√) tidak
Mual : ( ) ya (√) tidak
Muntah : ( ) ya (√) tidak