FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn ……….

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR…...............
DI RUANG ........... RUMAH SAKIT …………………………..

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk : 
No. Register : 
Ruang/Kamar : 
Tanggal pengkajian : 
Jam pengkajian : 
Diagnosa medis : 

2. Biodata Klien
Nama               : 
Umur           :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat : 

Biodata penanggung jawab

Nama             : 
Umur               : 
Agama : 
Status : 
Pekerjaan : 
Hub. Dgn klien : 

3. Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit dahulu
DS :  

Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

DS :
DO :

Keluhan utama :

4. Riwayat kesehatan keluarga

DS:

Genogram:

5. Riwayat kesehatan lingkungan

 DS :

6. Riwayat tindakan badah

DS :  

7. Riwayat penyakit masa anak-anak

DS :
Imunisasi
DS :
Alergi
Ds :
Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Ds :  

8. Riwayat sosial
DS :

9. Personal hygiene
DS :

Sebelum sakit Selama sakit

Mandi
Gosok gigi
Cuci rambut
Potong kuku
Ganti pakaian

10. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik

DS :
                                           Sebelum sakit             Selama sakit
Makan pagi     :
Makan siang    :          
Makan Malam :          
Kudapan         :                                              
Minum              :          
DO : TB  ......    cm , BB............     kg

11. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

DS :
Sebelum Sakit
BAK                                                               BAB
Frekuensi         :                                    Frekuensi         :
Jumlah urine    :                                    Jumlah Feses   :
Warna              :                                    Warna              :
Bau                  :                                    Konsistensi      :

Selama Sakit
BAK                                                BAB
Frekuensi          :                                   Frekuensi         :
 Jumlah urine    :                                   Jumlah Feses   :
Warna               :                                   Warna              :
Bau                                                       Konsistensi      :
Masalah            :                                   Masalah           :

12. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

DS :
DO:

13. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur

DS :
Sebelum sakit :
Tidur siang      :
Tidur malam    :

Selama sakit
Tidur siang      :
Tidur malam    :
Keluhan           :
DO :
Lingkar gelap dibawah kelopak mata             :
14. Riwayat kesehatan untuk pola kognitif perseptual
DO :
DS :
15. Riwayat kesehatan untuk pola konsep diri
Sikap terhadap diri                 :
Dampak sakit terhadap diri      :
Keinginan untuk mengubah diri :
Gugup / relaks                         :
Postur tubuh                             :
Kontak mata                            :
Ekspresi wajah                         :

16. Riwayat kesehatan untuk pola peran / hubungan

DS :  

17. Riwayat kesehatan untuk seksualitas / reproduksi

DS :

18. Riwayat kesehatan untuk koping / toleransi stress

Stressor                                                :
Metode koping yang bisa digunakan  :
Sistem pendukung                               :
Efek penyakit terhadap tingkat stress :
Ekspresi                                                :

19. Riwayat kesehatan untuk nilai / kepercayaan

Agama                         :
Kegiatan keagamaan   :
DS :
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Obyektif
Kesadaran :
 Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : ..............  o C
Nadi : .............. x/mnt
RR : ..............x/mnt
BB sbl sakit          : ............. kg
BB stlh sakit        :
TB                          : ............. cm

2. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Data Obyektif
Kepala
Mata (inspeksi)
Sclera
Konjungtiva
pupil
penglihatan
Hidung ( inspeksi )
Cuping hidung
Polip
Epiktaksis
Penghiduan
Telinga ( inspeksi )
Serumen
Otitis
Tes pendengarn
Mulut (Inspeksi )
Mukosa
Lidah
Tonsil
Nyeri telan
Stomatitis/
Candidiasis
Gigi
Karies gigi

Leher ( Inspeksi dan palpasi )

Dada
Inspeksi paru
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Px.jantung
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genetalia
Inspeksi

Ekstremitas Atas   :
 Bawah :

Kulit

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Obyektif

Laboratorium :  
Radiologi :                                                                   
Terapi
Oral/parental:              

Diit :

ANALISA DATA

Tgl/jam DATA Etiologi Masalah

DS :
DO :

DS :
DO :

DS :
DO:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN

Nama   :                                                                       No. Register                :

Umur   :                                                                       Diagnosa Medis          :

No. DX. NOC NIC RASIONAL

KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama   :                                                                       No. Register                :

Umur   :                                                                       Diagnosa Medis         :

No. No.
Implementasi Evaluasi
Tgl Dx.Kep
 LEMBAR KONSUL

No Tanggal Saran Paraf