KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN GARUT

Jln. Pahlawan No. 65 Telp {0262) 233 537 Fax 233 937 Pos 44151

PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) MATA PELAJARAN/KELAS

(PENILAIAN FORMATIF/SUMATIF)*

A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : ALI NURDIN,S.Pd.I
2. Tempat, Tanggal Lahir : GARUT, O2 MARET 1985
3. Status PNS / Guru : HONORER
4. NIP : -
5. Nomor Seri Karpeg/Infasing : B.II/3/15678.KW.10.015418/2001
6. Pangkat / Golongan Ruang : PENATA MUDA/IIIa
7. TMT Gol. Terakhir : 30 Desember 2011
8. Jabatan Fungsional : -
9. NUPTK : 6535763666200002
10. NRG : 142202102829
11. NPK : 7850720023091
12. Mata Pelajaran yang diampu : PJOK
13. Periode Penilaian : -
14. Pendidikan Terakhir : SI
15. TMT Sebagai Guru : 16 JULI 2005
B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : MIS. COKROAMINOTO
2. NSS/NPSN : 111232050133
3. Status : SWASTA
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : KP.CIJARINGAO
b. Desa Kelurahan : LINGKUNGPASIR
c. Kecamatan : CIBIUK
d. Kabupaten/Kota : GARUT
e. Provinsi : JAWA BARAT
f. Kode Pos : 44193
g. Telepon : -

h. Faks : -

i. e-mail : -

j. Website : -

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan :
a. Tanggal Pengamatan :
b. Rentang Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar :
b. Status PNS :
c. NIP :
d. Pangkat/Gol. Ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. Mata Pelajaran yang diampu :