Rangkuman Kasus:

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Usia : 40 Tahun 10 Bulan 14 Hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

II. ANAMNESIS

a. Keluhan utama: nyeri pinggang kiri

b. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 3 hari SMRS. BAK menetes, BAK

terasa tidak tuntas, warna BAK kuning. Darah disangkal. Demam disangkal. BAB baik.

c. Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak memiliki riwayat keluhan serupa.

d. Riwayat penyakit keluarga:

- Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

III. PEMERIKSAAN FISIK:

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign :

- TD : 110/70

- Nadi : 82

- Suhu : 36,6 C

- RR : 20x/menit

a. Kepala dan leher:

- Kepala : dalam batas normal

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

- Telinga : discharge (-/-)

- Hidung : discharge (-/-)

- Mulut : dalam batas normal

- Leher : tidak teraba benjolan dan tidak teraba kelenjar limfe

b. Thorax:

- Jantung : S1, S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

- Paru : Vesiculer (+/+) ; Ronkhi (-/¬-) ; wheezing (-/-)

c. Abdomen:
- Inspeksi : tinggi dinding perut=dinding dada

- Auskultasi : bising usus (dbn)

- Palpasi : Nyeri tekan pinggang kiri (+)

Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba

- Perkusi : Nyeri ketok ginjal kiri (+)

d. Ekstremitas:

- Edema :-

- Akral hangat :+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

AL: 7,7

Hb: 15,1

Eritrosit: 4,22

Hematokrit: 42

Trombosit: 187

GDS: 74
HbsAg: Negatif

PPT: 14,7

APTT: 25,5

Na: 142

K: 3,6

Cl: 103,5

Ureum: 20

Kreatinin: 1,1

Hasil BNO-IVP

Batu Ureter Proximal Sinistra

V. DIAGNOSIS KERJA

Batu ureter proximal sinistra

VI. TERAPI

IVFD Ringer Laktat 20tpm

Ketorolac 3x30mg IV

Cefotaxime 3x1amp IV
Analisis:

I. URETER

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari

ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter

maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung

kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis. Dindingnya terdiri atas

mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang

dapat melakukan gerakan peristaltik (berkontraksi) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Secara

anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di

tempat lain Sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut.

Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah :

1) Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi-ureter junction

2) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis

3) Pada saat ureter masuk ke buli-buli

Sistem perdarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad, dan

buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingaa umumnya perdarahan tidak terancam pada

tindak bedah ureter. Persyarafan ureter bersifat otonom.

II. BATU URETER (URETEROLITHIASIS)

A. PENGERTIAN

Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya

berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke

kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung

kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap

tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan

hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis,

abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi

hematuria yang didahului oleh serangan kolik.

B. ETIOLOGI

Etiologi ureterolothiasis adalah kondisi-kondisi yang mendukung terbentuknya batu yaitu

matrik protein dan inflamasi bakteri, peningkatan konsentrasi urine, sebagai pencetus percepatan

pembentukan kristal seperti kalsium, asam urat dan posfat. Selain itu level keasaman yang

abnormal (alkali) juga mempercepat pembentukan kristal. Selain itu, statis urin juga sebagai

predisposisi pembentukan batu.

     Faktor-faktor yang berperan pada pembentukan batu dibagi atas 2 golongan, yaitu :

I. Faktor Intrinsik

Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri.

Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga.

a. Umur
 Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 20-50 tahun, sedangkan di

Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui,

kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.

b. Jenis kelamin

Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih

banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki

disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan

perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan

perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki memiliki

hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta adanya

hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium.

c. Heriditer/ Keturunan

Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit BSK. Walaupun

demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara

jelas.

II. Faktor Ekstrinsik

Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim,

serta gaya hidup seseorang.

a. Geografi

Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Hal

tersebut disebabkan olehsumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air
bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan

sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat

lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti

kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi

kejadian BSK.

b. Faktor Iklim dan Cuaca

Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak

ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah

keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat

menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat

tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK.

c. Jumlah Air yang di Minum

Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan

kandungan mineral yang terdapat dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum

sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan

BSK.

d. Diet/Pola makan

Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya saja diet

tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila

berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein
yang tinggi terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar

asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan

kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi.

e. Jenis Pekerjaan

Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam

melakukan pekerjaannya.

f. Kebiasaan Menahan Buang Air Kecil

Kebiasaan menahan buang air kecil akan menimbulakan statis air kemih yang dapat

berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah

urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit

C. PATOFISIOLOGI

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi

hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah :

1. Teori Supersaturasi
 Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar

terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi

dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya

kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila

ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu

yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih

tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan

ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih.

2. Teori Matriks

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus

renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel

pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti

laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang

menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut

merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

3. Teori Tidak Adanya Inhibitor

Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat

bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat,

nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-
samin glikans dan uropontin. Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc.

Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk

kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium

oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat

terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang

dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada

individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.

4. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda

sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi

heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel

pada kristal asam urat yang ada.

5. Teori Kombinasi

Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa

teori yang ada.

D. MANIFESTASI KLINIS

Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi,

infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat

mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter

proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa
batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional

(nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik).

Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu :

a. Rasa Nyeri

Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi

batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal,

tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu

yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar

ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang

keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik

ureter.

b. Demam

Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehinggamenyebabkan suhu

badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah

rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit.

c. Infeksi

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis

di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp,

Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.

d. Hematuria dan Kristaluria

Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir

(kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK.

e. Mual dan Muntah

Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan

muntah.

E. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko yang dapat meningkatkan batu ginjal terjadi antara lain:

 Kurang minum air putih

 Riwayat infeksi saluran kemih

 Mereka yang berusia 40 tahun keatas, meskipun batu ginjal dapat terjadi pada usia

berapapun

 Laki-laki lebih cenderung mengalami batu ginjal

 Dehidrasi

 Makanan tertentu yang tinggi protein, tinggi sodium dan gula dapat meningkatkan risiko

beberapa jenis batu ginjal

 Obesitas

 Memiliki penyakit atau operasi pada saluran pencernaan

 Kondisi medis lain, antara lain renal tubular acidosis, cystinuria, hyperparathyroidism

dan infeksi saluran urin tertentu.

III. DIAGNOSIS

A. Anamnesis

Pada pasien dengan batu ureter, biasanya akan mengeluh nyeri yang hebat (kolik). Nyeri

ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan
sampai ke kemaluan. Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga

menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Pasien juga

mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Ini disebabkan oleh letak batu yang

berada di sebelah distal ureter. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada

mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu Batu yang ukurannya kecil (<5 mm) pada

umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan

menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) maka akan ditemukan demam. Pasien juga

kemungkinan mengalami gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan distensi

abdomen.

B. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan perbesaran pada daerah pinggang atau abdomen bila

sudah terjadi hidronefrosis. Saat melakukan palpasi dapat ditemukan nyeri tekan pada abdomen

kiri atau kanan atau dikedua belah daerah pinggang. Dapat juga ditemukan nyeri ketok pada

sudut kostovertebra yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra dengan

melakukan tes ketok ginjal.

C. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Urinalisis

Pada gambaran makroskopik akan didapatkan gross hematuria sedangkan dari gambaran

mikroskopik ditemukan sedimen urin yang menunjukkkan adanya leukosituria, hematuria,

kristal-kristal pembentuk batu.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Dapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga

didapatkat jumlah lekosit yang meningkat akibat proses peradangan di ureter.

b. Radiologis

BNO-IVP

BNO-IVP digunakan untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi obstruksi atau

tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keadaan ini dapat

dilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasil retrograd

pielografi tidak memberikan informasi yang memadai. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat

disebut sebagai batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu

radiolusen, berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling opaq hingga

yang paling bersifat radiolusent; calsium fosfat, calsium oxalat, magnesium amonium fosfat,

sistin, asam urat, xantine.

Ultrasonografi (USG)

USG dapat menunjukan ukuran, bentuk, posisi batudan adanya obstruksi. Pemeriksaan dengan

ultrasonografi diperlukan pada wanita hamil dan pasien yang alergi terhadap kontras radiologi.

Keterbatasn pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukan batu ureter, dan tidak dapat

membedakan klasifikasi batu

CT Scan
Teknik CT scan adalah teknik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaran semua

jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.

IV. PENATALAKSANAAN

A. Medikamentosa

Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar

spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan

pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.

Obat-obatan analgesik dapat diberikan untuk meredakan nyeri dan mengusahakan agar

batu dapat keluar sendiri secara spontan. Opioid seperti injeksi morfin sulfat yaitu petidin

hidroklorida atau obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac dan naproxen dapat diberikan

tergantung pada intensitas nyeri. Propantelin dapat digunakan untuk mengatasi spasme ureter.

Pemberian antibiotik apabila terdapat infeksi saluran kemih atau pada pengangkatan batu untuk

mencegah infeksi sekunder. Setelah batu dikeluarkan, BSK dapat dianalisis untuk mengetahui

komposisi dan obat tertentu dapat diresepkan untuk mencegah atau menghambat pembentukan

batu berikutnya.

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk

observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya

kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan

adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan

dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus

segera dilakukan intervensi.

B. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)

ESWL adalah metode non-operatif dengan sebuah mesin berteknologi tinggi yang dapat

memecahkan batu pada saluran kemih dengan mengkonsentrasikan gelombang kejut (shock

wave) pada lokasi batu dari luar tubuh. Efek samping jauh lebih sedikit dibandingkan dengan

operasi.

Indikasi untuk dilakukan ESWL antara lain:

1. Ukuran batu antara 1-3 cm dengan gejala yang menggangu

2. Lokasi batu ginjal di ureter

3. Tidak adanya obstruksi ginjal distal dari batu

4. Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat

Sedangkan kontraindikasi untuk dilakukan tindakan ini adalah

1. Kehamilan

2. Koagulopati

3. Hipertensi tak terkontrol

3. Obstruksi saluran kemih distal

4. Ginjal sudah tidak berfungsi

5. Adanya infeksi aktif

C. Ureterolitotomi

Ureterolitotomi adalah suatu tindakan operasi yang bertujuan untuk mengambil batu

ureter baik ureter proksimal (atas) ataupun distal (bawah). Operasi ini dilakukan dengan

menggunakan sayatan di kulit. Letak irisan sangat bergantung letak batu. Untuk batu di ureter

atas, irisan berada di pinggang berbentuk garis lurus yang oblik. Untuk batu di ureter bawah

maka irisan di perut bawah garis lurus yang sejajar tubuh.

Setelah dilakukan operasi akan dipasang drain (selang pengalir darah kotor). Biasanya

selang ini dipertahankan selama 2 hari, tetapi jika produksi cairan yang melalui selang tersebut

masih banyak (lebih dari 20 cc) akan tetap dipertahankan. Selama selang tersebut terpasang

maka antibiotic diberikan dengan suntikan. Setelah drain dicabut, antibiotic dan analgetik masih

dilanjutkan hingga 7 hari.

V. PENCEGAHAN

Pencegahan dilakukan untuk mengurangi faktor-faktor yang memudahkan pembentukan

batu saluran kemih. Cara termudah adalah dengan mencegah keadaan dehidrasi melalui cukup

minum minimal 2 liter/hari, olahraga, mengusahakan berat badan yang ideal, mengatur diet dan

pola makan dengan baik. Bila terjadi infeksi saluran kemih yang berulang harus diobati sebaik

mungkin. Bagi penderita batu saluran kemih perlu pemeriksaan rutin pada dokter urologi untuk

menghindsri kemungkinan komplikasi, terutama bagi mereka yang pernah mendapat penyakit

batu ginjal lebih dari satu kali.