PENGKAJIAN ANAK SAKIT

A. BIODATA
1.Identitas klien
Nama : An.T
Umur : 4 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Manado, teling
Agama : kristen
Pendidikan : TK
Suku/bangsa : Indonesia
Tanggal kunjungan : 17 Agustus 2016
Tanggal pengkajian : 17 Agustus 2016
No.Med.Rec : 0198092

2.Identitas orang tua/penanggung jawab

a. Ayah b. Ibu
Nama : Tn.K Nama : Ny. A
Umur : 27 Thn Umur : 25 Thn
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : IRT
Agama : kristen Agama : Kristen
Suku/bangsa : indonesia Suku/bangsa : Indonesai
Alamat : Teling Alamat : Teling

c. Genogram

ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: ada hubungan
B.Riwayat Kesehatan:
1. Keluhan Utama pasien panas
Riwayat keluhan utama panas sejak 5 hari yang lalu
Riwayat Kesehatan Menyertai Pasien merasa pusing,mual-muntah,lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 17 Agustus pukul 09:05 WITA klien di bawa ke IGD dengan keluhan
panas sejak 5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes,.Pada saat di IGD pasien mendapatkan
terapy Aminopilin 2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer (Paracetamol
250mg 3x1).Tanda tanda vital Nadi di IGD; 104 x/m, suhu; 38,7º C, RR ; 28x/m. BB:
12Kg

Pasien dibawa ke ruangan sekitar jam 19:00 WITA. Pada saat di ruangan Kondisi
klien tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien mual,tidak mau makan, tanda tanda
vital; S: 38,7C, N: 104x/m, R:28x/m.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a.Prenatal care
1. pemeriksaan kehamilan 6 kali
2. keluhan selama hamil : tidak ada
perawatan selama hamil : -
3. kenaikan berat badan selama hamil 4 kg
4. Imunisasi TT 1 kali
5. Golongan darah ibu : A, Golongan darah ayah : tidak tau
6. Terapy/obat yang pernah dikonsumsi selama hamil : ibu mendapat pil penambah
darah dan meminum secara rutin
b.Natal
1. Tempat persalinan : Klinik
2. Lama dan jenis persalinan : spontan
3. Penolong persalinan : bidan
4. Komplikasi wkt lahir : robek perineum
c. Post natal
1. Kondisi bayi:BB lahir 3,2 gram, PB 45 cm
2. Apakah bayi mengalami kekuningan,kebiruan,
kemerahan, apa ada problem menyusui,BB tidak
stabil? Bayi mengalami kemerahan
 Penyakit yg pernah dialami:
*Batuk,demam,diare,kejang ? ibu klien mengatakan anaknya pernah mengalami
Demam
*Kecelakaan yg dialami:jatuh,tenggelam,
lalulintas, keracunan ,dll tidak ada
*Pernah dirawat,dioperasi,dll ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit
yang mengharuskan di rawat di RS, baru pertama kali ini
*Alergi:
Makanan : tidak ada
obat-obatan : tidak ada
zat kimia : tidak ada

C. RIWAYAT NUTRISI /ASI

1.Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : 3 jam setelah lahir
b. Cara pemberian: 3 jam
c. Lama pemberian: 1,5 tahun

2.Pemberian susu formula

a. Alasan pemberian : karena susu formula sebagai pendamping makanan
b. Jumlah pemberian : 30 ml
c. Cara memberikan : 1 sendok susu

3.Pemberian Makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia 6 bulan
b. Jenis: bubur susu dan pisang yang dihaluskan dan lain-lain.

4.Pola perubahan Nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat sekarang…
* 0-12 bln (Bayi) : Mengomsumsi ASI dan Susu Formula
* 1- 3 thn (toodler) : Mengomsumsi Bubur tim dan pisang halus
* 4-6 thn (pra sekolah) : Mengomsumsi nasi,ikan,sayur,dan buah-buahan
* 6-12 thn ( sekolah) : Mengomsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin,
protein, karbohidrat dll.
D.RIWAYAT IMUNISASI
JENIS IMUNISASI WAKTU PEMBERIAN REAKSI SETELAH
PEMBERIAN
BCG 1-2 bln Tidak ada
DPT(I,II,III) 3-5 bln Demam
POLIO(I,II,III,IV) 3-6 bln Demam
CAMPAK 9 bln Demam
HEPATITIS B 6 bln Demam dan lelah.

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1.Pertumbuhan Fisik
a.Berat Badan : 40 kg
b.Tinggi Badan : 146 cm
c.Lingkar Kepala,Lingkar Lengan Atas,Lingkarperut : -
d.Waktu Tumbuh Gigi 8 bln ,Tanggal Gigi - thn.

2.Perkembangan tiap tahap usia anak: tidak di kaji

a.Berguling : 3-4 bln
b.Duduk : 8 bln
c.Merangkak : 6-7 bln
d.Berdiri : 12 bln
e.Berjalan : 12 bln
f.Senyum pd orang lain pertamakali : 4-5 bln
g.Bicara pertamakali :18 bln
h.Berpakaian tanpa bantuan : 4 thn

F. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Tempat tinggal : rumah
2. Ventilasi & lantai rumah : tinggi
3. Saluran pembuangan air limbah : sungai
4. Kamar mandi / WC :-
G. RIWAYAT SPIRITUAL
Agama yang dianut & sering melakukannya Kristen dan sering ibadah
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan ortu & keluarganya Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik,
komunikasi masih belum lancar karena masih dalam taraf perkembangan.
I. AKTIFITAS SEHARIHARI ( kebutuhan dasar)
1.Nutrisi / Cairan (sebelum & setelah sakit)
2.Eliminasi BAB / BAK - idem
3.Istirahat /Tidur - idem
4.Personal Hygiene - idem
5.Aktifitas Fisik - idem

J. PEMERIKSAAN FISIK ( HAD TO TO)

- kepala : rambut hitam, tidak ada ketombe, distribusi merata, tidak rontok
- wajah : simetris, tidak ada finger print maupun kelainan kulit
- mata : konjungtiva merah muda sekelera putih, terdapat gambaran halus pembuluh
darah
- Hidung : pernafasan spontan, tidak ada polip maupun sekret
- Mulut : bibr kering, tidak stomatis, tidak caries
- Telinga : bersih tidak terdapat serumen
- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid maupun bendungan
vena jugularis
- Toraks :
I : tidak terdapat kelainan kulit, gerakan dada simetris, bentuk dada bulat datar, tidak
terdapat terikan intracostai
P : vocal fremitus sama kanan dan kiri
P : suara jantung oekat, suara paru sonor
A : suara nafas lapang paru fesikular, tidak terdengar suara nafas tambahan, suara
jantung lupdup S1 S2 tunggal
- Abdomen :
I : tidak terdapat kelainan kulit, bulat datar
A : peristaltik usu kurang lebih 16x/mnt
P : Hepar tidak teraba, tidak terdapat pembesaran lien
P : suara abdomen timpai
- Ekstremitas :
Atas kanan : pergerakan bebas, akral hangat, tidak odem
Atas kiri : pergerakan bebas, akral hangat, tidak ada odem, terpasang IVFD
Bawah kanan : pergerakan bebas, akral hangat, tidak ada odem
Bawah kiri : pergerakan bebas, akral hangat, tidak odem
- Genetikal tidak di kaji
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( SESUAI KASUS)
- Lab darah (15-08-2016)
Hasil Nilai normal
-Bilirubin total 0,90 mg/dl
0.00-1.00
-Bilirubin direk 0.30 mg/dl
< 0,20
-SGOT 22.0 u/l
40.0 u/l
-SGPT 23.0 u/l
41.0 u/l
-Leokosit 12.61
4.80-10.80
-Eritrosit 4.52
4.20- 5.40
-Hemoglobin 11,9 g/dl
12-16 g/dl
-Hematokrit 34.9 %
37-47 g/dl
-MCV 77.2
79-99
-MCH 34.1 g/dl
33.0-47.0
-Trombosit 178x 10 /ul
82.0-95.0
HbSag
Negative
negatif
Gol. Darah O
-
Widal (+)
L. PERAWATAN / PENGOBATAN

- Terapi
*Per-oral : -Paracetamol 250 mg
-Ctm 3x1
-Curliv 2x1
*Per-interal : -Ceftriaxon 2x 3 mg
-Dexa 3 x2 mg
-Sotatic 2x 1 ½
-N. 500 /drip
-Inffus RL 20 tpm
-D5 15 tpm
 M. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: a.Ibu pasien mengatakan Peningkatan suhu
- Kuman masuk ke jaringan /
badan anaknya tereba panas tubuh
organ tubuh terutama limpa
DO: a. klien tampak lemas,
b.akral teraba hangat dan hati
c.Suhu: 38,7˚C Kuman mengeluarkan
d.Nadi: 104x/ menit
e RR: 28x/ menit endotoksin

Proses inflamasi pada jaringan

tempat kuman berkembangbiak

Merangsang pengeluaran /

sintesis zat pirogen oleh

leukosit pada jaringan yang

meradang

Melepaskan zat IL-1,

prostaglandin E2 (pirogen

leukosit dan pirogen endogen)

Mencapai hypothalamus

(merangsang set point)

Reaksi peningkatan suhu tubuh

hipertermi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak ada nafsu
makan, mual, dan kembung
3. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake cairan, dan
peningkatan suhu tubuh
N. INTERVENSI

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN

NO RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1.Peningkatan suhu Suhu tubuh Observasi .

tubuh berhubungan normal. suhu tubuh klien

menjaga
dengan proses
- Beri kompres kebersihan badan
inflamasi
dengan air hangat (air
DS: menurunkan
biasa) pada daerah
Ibu klien mengatakan panas dengan obat.
axila, lipat paha,
anaknya demam
temporal bila terjadi
DO:
panas
TTV
- Anjurkan
Suhu           : 38,7
keluarga untuk
Nadi           : 104 x/m
memakaikan pakaian
Respirasi    : 28 x/m
yang dapat menyerap
Klien Nampak lemah
keringat seperti katun
Akral teraba hangat
- Kolaborasi

dengan dokter dalam

pemberian obat anti

piretik

mengetahui

perubahan suhu
 tubuh.

melancarkan aliran

darah dalam

pembuluh darah

O. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx.
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
Kep
17 Agustus I 1.    Memonitor TTV Jam 20.00 WITA
2016 S  : 38,7º C S:
jam 17.00 WIT N  : 104 x/m         Keluarga mengatakan

A P  : 28 x/m demam klien sudah

2.    Menganjurkan klien untuk banyak mulai berkurang
minum + 2000-2500/ hari         Keluarga mengatakan

3.    Menganjurkan keluarga untuk telah mengompres

mengompres hangat pada axilla dan kening klien sekali
temporal dan ibu klien tampak dalam 10 menit
mengganti kapas kompres sekali dalam O:
10 menit         Klien tampak rileks

4.    Menganjurkan klien untuk memakai         Klien memakai baju

 pakaian yang bahannya dapat menyerap tidur berbahan katun
keringat seperti katun dan kaos Klien makan obat jam
        

5.    Memberikan  informasi  kepada 19.00 WITA :

keluarga bahwa penyebab dari Amoxicillin 2cth
peningkatan suhu tubuh klien Kloramfenikol 2 tab
disebabkan karena infeksi Dumin 1 tab
6.    Kolaborasi dengan dokter dalam         Hasil TTV :
pemberian antipiretik dan antibiotik S : 37,5 oC
yaitu N : 84 x/i
        Amoxicillin,3x2 cth R : 22x/i
        Kloramfenikol, 4x2 tab A:
        Dumin 250, 3x1tab         Masalah 1 dan 3

teratasi

P:
        Implementasi  3, 4

dan 5 dipertahankan
        Implementasi 1, 2 dan

6 dilanjutkan