ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

HARI/TANGGA: JAM :

RUANG :

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : ny. R

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Umur : 16 tahun

d. Agama : Islam

e. Status Perkawinan : Belum kawin

f. Pekerjaan : Pelajar

g. Alamat : Brujul jaten karanganyar

h. No.RM :

i. Diagnostik Medis : Typhoid

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Keluhan utama

Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluh panas dingin lemas disertai batuk. Hasil pemeriksaan TD 130/80 mmHg RR :24/Mnt
N: 78/mnt s: 38,2 C. Klien mendapatkan terapi paracetamol tablet 50mh, Ranitidine HCI 150mg,
Antasida Doen.
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?

c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

Persepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan

klien berharap untuk cepat sembuh

Pola Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x sehari

Saat dikaji : klien mandi 1x sehari

Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak mempunyai gangguan tidur, tidur kurang lebih 8 jam.

Saat dikaji : klien mengatakan tidur kurang nyenyak karena batuk

Pola nutrisi metabolik

Sebelum sakit : klien mengatakan makan 2x sehari dengan nasi, sayur dan lauk pauk.

Saat dikaji : klien hanya menghabiskan setengah porsi makan perhari

Pola Eliminasi

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1X dalam sehari, BAK 7X dalam sehari warna kuning berbau
khas

Saat dikaji : klien mengatakan BAB 1X dalam sehari, BAK 5X dalam sehari warna kuning berbau
khas

Pola kognitif dan perceptual

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan panca indra

Saat dikaji : indra perasa klien terganggu

Kemampuan konsep diri

Sebelum sakit : Klien mengatakan suka berolahraga.

Saat dikaji : klien hanya dapat terbaring lemah dikamarnya.

Pola koping

Sebelum sakit : Klien mengatakan jika banyak masalah selalu menceritakan dengan kelurganya.

Saat dikaji : klien lebih banyak diam.

Pola seksual-reproduksi

Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai siklus meanstruasi yang normal

Saat dikaji : masih normal

Pola peran berhubungan

Sebelum sakit : klien mempunyai banyak teman

Saat dikaji : klien mempunyai keluarga yang setia mendampinginya

Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum sakit : klien sholat 5 waktu.

Saat dikaji : klien masih dapat menjalankan ibadahnya.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Compos mentis

2) Kondisi klien secara umum : baik

3) Tanda – tanda vital : TD : 130/80 N :78/mnt

Rr: 24/mnt S: 38,2 C

4) Pertumbuhan fisik : TB : 162 cm BB : 60 kg

b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kepala

a) Rambut bergelombang, warna hitam, tidak ada lesi.

b) Mata: bersih, penglihatan normal, pupil ping, konjungtiva anemis.

c) Telinga: bersih, tidak ada gangguan.

d) Hidung: normal tidak ada gangguan.

e) Mulut: mukosa bibir kering, lidah berwarna putih.

2) Leher

Tidak ada pembesaran thyroid

3) Dada

a) Inspeksi: Bentuk dada simetris

b) Auskultasi: vesikuler

c) Perkusi: sonor.

d) Palpasi: seimbang.

4) Abdomen

a) Inspeksi: simetris

b) Auskultasi: bising usus 8X/ mnt

c) Perkusi: timpani

d) Palpasi: tidak ada nyeri tekan

5) Genetalia, Anus dan rektum

Tidak ada kelainan

6) Ekstremitas

b) Atas: normal tidak ada edema

c) Bawah: normal, pergerakan baik, tidak ada edema

4. TERAPI YANG DIBERIKAN

`` A. PENGKAJIAN

B. ANALISA DATA

No. Analisa Data Etiologi Problem

1. Ds : klien mengatakan demam. Penyakit Hipertermi
Biasanya terjadi menjelang sore
hari dan malam hari.

Do :
TD : 130/80
N :78/mnt
Rr : 24/mnt
S : 38,2 C
2. Ds: Ketidakmampuan makan Ketidak seimbangan
klien mengatakan lemas badan nutrisi
lesu tidak nafsu makan
Do :
 Klien hanya
menghabiskan setengah
porsi makannya
 Mukosa bibir kering
 IMT : BB / TB.TB
: 50/ 165.165
: 18,3

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d penyakit

2. Ketidak seimbangan Nutrisi b.d ketidakmampuan makan

D. INTERVENSI

NAMA : Ny. R

Umur : 16 Th.

No RM : (

No. Diagnosa Tujuan dan Kritea Hasil Intervensi Rasionalisasi

Keperawatan
1. Hipertermia Setelah dilakukan Perawatan Demam (NIC NOC 080010
tidakan selama 3X24 3740) Noc 080001
jam diharapkan masalah 1. Pantau tekanan
hipertermia teratasi darah, nadi, suhu,
 dengan kriteria hasil : dan status
1. Menggigil saat pernafasan.
kedinginan 2. Tingkatkan
ditingkatkan ke asupan cairan
skala 5 (tidak dan nutrisi yang
terganggu) adekuat
2. Peningkatan 3. Tutup pasien
suhu kulit dengan selimut
ditingkatkan ke atau pakaian
skala 4 (Ringan) yang ringan.
3. Hipertermia 4. Kolaborasikan
ditingkatkan ke dengan obat
skala 5 ( Tidak antipiretik
ada)
4. Sakit kepala
ditingkatkan ke
skala 5 ( Tidak
ada)
5. Sakit otot
ditingkatkan ke
skala 4 (Ringan)
2. ketidakseimbang Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (NIC
nutrisi tidakan selama 1X24 1100)
jam diharapkan masalah 1. Tentukan status
ketidakseimbangan gizi pasien
nutrisi teratasi dengan 2. Monitor kalori
kriteria hasil : dan asupan
1. Asupan Gizi makanan.
ditingkatkan ke 3. Memberikan
skala 5 (tidak bimbingan
menyimpang) terhadap
2. Asupan makanan yang
makanan lebih sehat
ditingkatkan ke 4. Anjurkan
skala 5 keluarga untuk
3. Asupan cairan memberikan
ditingkatkan ke makanan favorit
skala 5 klien

E. IMPLEMENTASI

NAMA :

Umur :

No RM :

No. Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD

1 Senin,18 Januari memonitor vital sign S:
2021 Pasien kooperatif
 Jam 13.30 O:
TD: 130/80
N :78/mnt
Rr : 24/mnt
S : 38,2 C
Jam 15.00 1. memonitor suhu S:
pasien tampak
2. Memberikan Kompres gelisah
hangat O:
suhu pasien :
38,3 C

Jam 16.00 1. Memonitor suhu setelah S:

kompres hangat  pasien
2. Memberikan obat Kooperatif
paracetamol tablet
3. Menyelimuti Pasien  Pasien
4. Tingkatkan istirahat nyaman
menggunaka
n selimut

O:
setelah Kompres
hangat suhu turun
menjadi 37,9 C

2. Selasa, 19  Mengidentifikasi alergi S:

Januari 2021 dan intoleransi makanan  Ibu Pasien
 Mengidentifikasi mengatakan
makanan yang disukai nafsu makan
pasien
menurun

O:
 membran
mukosa
kering