FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL (IBU HAMIL)

………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

No RM : 0123xxxx
Tanggal Masuk RS/ Jam : 5 Oktober 2019/ jam 8:30
Dirawat di ruang : Ruang Anggrek

I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
Tanggal 5 Oktober 2019 Jam 09:00
1. Identitas
Istri Suami
Nama :Ny F Tn G
Umur :24 Tahun 26 Tahun
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMK SMK
Suku/bangsa : Jawa Jawa
Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga Buruh
Alamat : Sanggrahan,Umbul Harjo Sanggrahan,Umbul Harjo
Telp :0823xxxxxxxx 0852xxxxxxxx
2. Alasan Datang
1. Kunjungan saat ini : √ kunjungan pertama kunjungan ulang
2. Keluhan utama : Ibu mrngatakan mengatakan kadang kadang merasa nyeri pada
ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam. Ibu mengatakan ingin mengetahui
keadaan janin nya.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 14 tahun
Siklus : 28 hari, Teratur/tidak : Teratur
Lama : 7hari
Jumlah darah :cc/ 3X ganti pembalut/hari
Sifat darah : encer
Warna : merah tua
Bau : Amis darah
 Dismenorhoe : tidak.
Keluhan lain : tidak ada
Fluor albus (keputihan) : ada
Warna : Putih Sifat : Kental
Waktu keluar : Setelah buang air kecil
HPMT : 31 Maret 2019 HPL: 7 januari 2020
Usia Kehamilan : 26 minggu

4. Riwayat Pernikahan
Nikah : 1 kali
Status pernikahan : Syah
Umur Nikah Pertama : 22 tahun
Lama Nikah : 2 tahun

5. Riwayat kehamilan ini

a. Riwayat ANC (Antenatal Care)
ANC sejak umur kehamilan …….minggu
ANC di………………………………….
Frekuensi :
 TM I …………..Kali,
Keluhan : Mual dan Muntah
Tindakan :……………………………………………………….
 TM II…………..Kali
Keluhan : Nyeri pada ulu hati ketika untuk nafas dalam
Tindakan :……………………………………………………….
 TM III…………..Kali
Keluhan : ……………………………………………………….
Tindakan :……………………………………………………….
b. Pergerakan janin yang pertama umur kehamilan ……. Minggu.
Pergerakan janin dalam 12 jam…….x/12 Jam (Batas normal ± 10 – 12 x/12jam)
c. Imunisasi TT (Tetanus Toxoid)
TT 1 tanggal ………………………..
TT 2 tanggal ………………………..
TT 3 tanggal ………………………..
TT 4 tanggal ………………………..
 TT 5 tanggal ………………………..
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G1P0A0
Ha Persalinan Nifas Kea-
mil Tgl UK Jenis Penolong Kompli- Jenis BB Lak- Kompli daan
Ke La- Per- kasi Kela- La- tasi - kasi Anak
hir Sali- min hir seka-
nan Ibu Bayi rang
1
2
Dst.
.

7. Riwayat KB
No Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti Cara
kontra- Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Keluhan Alasan
sepsi
- - - - - - - - - -

8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Pasien mengatakan belum pernah terserang penyakit yang parah
b. Penyakit sistemik/Menurun/Menular yang pernah/sedang diderita keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang menular atau tidak menular,
pasien juga mengatakan tidak punya riwayat penyakit yang menurun dari
keluarganya
c. Riwayat Keturunan kembar/cacat
Dalam keluarga pasien tidak ada yang cacat atau keturunan kembar
9. Data kebiasaan sehari-hari fungsi gordon
a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil
Makan Minum
Frekuensi: Makan 3x sehari ±2 liter/hari
Macam : Nasi, sayur, lauk pauk, buah
Keluhan : Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan nutrisi
Selama Hamil
Makan Minum
Frekuensi : Lebih dari 3x sehari ±2 liter/hari
 Macam : Nasi, sayur, lauk pauk, buah
Keluhan : Tidak ada keluhan
ABCD
b. Pola Eliminasi
Sebelum Hamil
BAB BAK
Frekuensi : 1-2x sehari 5-6x sehari
Warna : Kuning khas feces kuning pekat
Bau : Berbau khas feces khas urin
Konsistensi : padat cair
Selama Hamil
BAB BAK
Frekuensi : 1-2x sehari 8-10x sehari
Warna : Kuning khas feces Kuning terang jernih
Bau : Berbau khas feces khas urin
Konsistensi : Lunak cair
c. Pola Aktivitas & Istirahat
Sebelum Hamil
Kegiatan sehari-hari : Ibu rumah tangga dirumah membersihkan rumah,
berkebun, dll
Istirahat tidur : Tidak pernah tidur siang, malam 7 jam
Keluhan : Tidak ada keluhan
Selama Hamil
Kegiatan sehari-hari : Ibu mengatakan masih bisa mengerjakan pekerjaan rumah
Istirahat tidur : siang 2 jam, malam 8-9 jam
Keluhan : Mudah lelah
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
Lokasi : Ulu hati
Intensitas : Setiap bernafas dalam
d. Sexualitas
Sebelum Hamil
Frekuensi : 1-2 kali seminggu
Keluhan : Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
sexualitas
Selama Hamil
 Frekuensi : 1-2 kali seminggu
Keluhan : Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah
sexualitas

e. Personal Higiene
Sebelum Hamil
Kebiasaan mandi 2 kali/hari
Kebiasaan gosok gigi 2 kali/hari
Kebiasaan keramas 3 kali/minggu
Kebiasaan membersihkan alat kelamin: ibu mengatakan selalu membersihkan alat
genetalianya dengan air bersih sesudah buang air/ saat mandi
Kebiasaan mengganti pakaian dalam dan luar 2 kali/hari
Jenis pakaian dalam yang digunakan katun
Selama Hamil
Kebiasaan mandi 2 kali/hari
Kebiasaan gosok gigi 2 kali/hari
Kebiasaan keramas 3 kali/minggu
Kebiasaan membersihkan alat kelamin: ibu mengatakan selalu membersihkan alat
genetalianya dengan air bersih sesudah buang air/ saat mandi
Kebiasaan mengganti pakaian dalam dan luar 3x/hari
Jenis pakaian dalam yang digunakan katun
f. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti senam hamil
Latihan Senam Hamil : sejak UK..........mg, frekuensi : ................x/mg
g. Kebiasaan merugikan kesehatan
Merokok : Ibu mengatakan tidak pernah merokok
Minum jamu : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu
Minum Minuman keras : Ibu mengatakan tidak pernah meminum minuman keras
Makanan/Minuman pantangan : Ibu mengatakan tidak punya pantangan/ alergi
terhadap makanan
Minum Obat selain dari tenaga kesehatan: tidak
Memelihara binatang peliharaan dalam satu rumah: Ibu mengatakan tidak memiliki
hewan peliharaan dalam rumah
10. Data Psikososial Spritual
a. Kehamilan ini : Diinginkan
 b. Penerimaan Ibu terhadap kehamilan saat ini
Sang ibu merasa senang karena akan memiliki sang buah hati
c. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
Keluarga merasa senang dan happy karena akan memiliki cucu / ponakan baru
d. Dukungan lingkungan terhadap kehamilan
Lingkungan tidak ada masalah dengan kehamilan sang ibu
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
Sebelum dan sesudah hamil ibu selalu melaksanakan ibadah dengan berdoa kepada
sang pencipta agar anaknya baikbaik saja dan sang ibu sehat
f. Pengambil keputusan utama dalam keluarga
sang ibu mengungkapkan bahwa sang suami yang mengambil keputusan dalam
keluarganya
11. Data pengetahuan Ibu tentang kehamilan
Ibu mengatakan masih kurang pengetahuan tentang kehamilan yang sedang iya alami
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Composmetis Kesadaran : Baik
b. Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60mmHg
Nadi : 88X/menit
Pernafasan : 24X/menit
Suhu : 36,50 C
c. TB : 155cm
BB : sebelum hamil 41.kg, BB Sekarang : 51,5kg
IMT : 21,45 (normal)
LLA : 23,5cm
d. Kepala dan leher : kepala simetris, tidak ada benjolan disekeliling kepala
Rambut : Hitam, lurus, tidak ada gangguan pada rambut
Muka : Oedema/Tidak Cloasma gravidarum : Ada /tidak
Mata : konjungtiva anemis, sklera an-ikterik
Hidung : bentuk simetris, keadaan bersih, fungsi penciuman baik
Mulut : tidak ada kesulitan dalam menelan, fungsi rasa dari lidah bagus
Telinga : keadaan telinga bersih, berfungsi dengan baik
Leher : leher tidak ada pembesaran KGM dan tidak ada peningkatan
tiroid
e. Payudara : Bentuk : simestris tidak ada benjolan
Areola mamae : melebar dan lebih gelap
Puting susu : Menonjol keluar,
Pengeluaran : belum ada asi yang keluar
Kelainan : tidak ada kelainan
f. Abdomen
Bentuk : ……………………………………………………………
Bekas Luka : ……………………………………………………………
Striae gravidarum : Ada
Linea Alba : Ada Linea Nigra : Ada
Fungsi Pencernaan : Berfungsi dengan baik
TFU (Mc Donald) : 25cm diatas simfisis
Palpasi Leopold
Leopold I : Tinggi fundus uteri 25 Cm, pada daerah fundus uteri
teraba bokong , janin belum turun
Leopold II : Punggung kiri, bagian janin teraba dibagian kanan
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Kepala janin belum masuk pintu atas panggul
TBJ : 25 Cm
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum ……………………………………..
Frekuensi :150 kali per menit, menggunakan………….
Kontraksi Uterus : Ya/ Tidak
g. Genetalia Luar
Tanda Chadwick : Pasien mengatakan ada perubahan dari merah muda ke
ungu
Varices :-
Bekas Luka :-
Pengeluaran :-
Keputihan : berwarna putih kental, bau amis
h. Anus
Hemorroid : /Tidak
1) Lokasi :-
2) Nyeri : Tidak,
3) Sejak kapan : -
i. Ekstremitas
 Atas
Edema : tidak ada
Kuku : bersih
Bawah
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek patella : normal
Kuku : bersih
2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, CTG, dll)
Dilakukan pemeriksaan USG pada saat usia kehamilan memasuki 20 minggu,
pemeriksaan CTG akan dilakukan pada usia kandungan 28 minggu pada saat kembali ke
pelayanan kesehatan.