FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

I. PENGKAJIAN
A Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Bayi
1). Nama : …………………………….…...
2). Umur : ....................................................
3). Tanggal lahir : …………………………………
4). Jenis Kelamin : …………………………………
5). Agama : …………………………………
6). Anak ke : …………………………………
7). Tanggal Masuk RS : ....................................................
8). Tanggal Pengkajian : ....................................................
9). No. RM : ....................................................
10). Dx Medis : ....................................................

b. Orang Tua
1). Nama : …………………………………
2). Umur : …………………………………
3). Agama : …………………………………
4). Pendidikan : …………………………………
5). Pekerjaan : …………………………………
6). Suku bangsa : …………………………………
7). Alamat : …………………………………
8). Hub. Dengan Bayi : .....................................................
2. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Anak Ke Status Kesehatan
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Tampak pucat dan lemah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST dari keluhan utama )
Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lemah dan tampak pucat sejak 2 hari yang lalu,
serta pola makannya yang kurang baik
c. Riwayat Kesehatan lalu
Tidak ada
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1). Struktur internal ( buat genogram 3 generasi ) : kedua orang tua
merupakan trait (carier)
2). Struktur eksternal : Tidak ada
4. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
1).HPHT :
Tidak Ada
2).Kehamilan : Tidak ada
3). Penerimaan kehamilan: Tidak ada
4). Kesehatan ibu selama mengandung: Tidak ada
5). Gizi ibu selama mengandung: Tidak ada
6). Makanan yang dipantang: Tidak ada
7). Penambahan BB selama hamil: Tidak ada

8). Masalah selama kehamilan : Tidak ada

9). Penyakit kehamilan: Tidak ada

10). Imunisasi TT: Tidak ada
11). Pemeriksaan kehamilan : Tidak ada
b. Natal
1). Tempat melahirkan: Tidak ada
2). Jenis persalinan: Tidak ada
3). Lama persalinan: Tidak ada
 4). Penolong persalinan: Tidak ada
6). BB waktu lahir : Tidak ada

7). TB waktu lahir : Tidak ada

8). Posisi janin waktu lahir : Tidak ada
9). Cara untuk memudahkan persalinan: Tidak ada
10). Komplikasi waktu lahir: Tidak ada
c. Post Natal (24 jam)
1). Kondisi bayi : Tidak ada

2). APGAR score : Tidak ada

3). Pengeluaran mekonium : Tidak ada

5. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi :
1). ASI/PASI : Tidak ada
2). Frekuensi: Tidak ada
3). Jumlah: Tidak ada
4). Cara memberikan: Tidak ada
b. Eliminasi
a. Kemih : Tidak ada
b. Jumlah BAK : Tidak ada
c. Warna Urine: Tidak ada
d. Feses : Tidak ada
e. Bau Feses : Tidak ada
f. Konsistensi feses : Tidak ada
g. Warna feses : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
 c. Istirahat dan Tidur
a. Tidur malam: Tidak ada
b. Tidur siang: Tidak ada
c. Teman Tidur : Tidak ada
d. Kebiasaan sebelum tidur: Tidak ada
Masalah : Tidak ada
d. Bermain dan Rekreasi
a. Jam Bermain: Tidak ada
b. Jenis permainan: Tidak ada
c. Aktifitas bermain: Tidak ada
Masalah : Tidak ada
e. Kebersihan perorangan
a. Mandi: Tidak ada
b. gosok gigi :Tidak ada
c. Keramas : Tidak ada
d. Kebersihan kuku: Tidak ada

e. Masalah: Tidak ada

6. Data Pertumbuhan Perkembangan
a. BB : Tidak ada
b. PB : Tidak ada
c. Motorik kasar: Tidak ada
d. Motorik halus: Tidak ada
e. Bicara dan bahasa: Tidak ada
f. Emosi dan Hubungan sosial: Tidak ada
Masalah : Tidak ada

7. Riwayat Imunisasi
a. Jenis Imunisasi dasar dan ulang: Tidak ada
b. Kapan diberikan, dimana mendapatkan pelayanan : Tidak ada
8. Data Psikososial
a. Pola interaksi dengan anggota keluarga, teman dan lingkungan : Tidak ada
b. Pola emosi : Tidak ada
c. Pola pertahanan keluarga dalam menghadapi stress : Tidak ada
d. Support system dalam keluarga : Tidak ada
e. Yang mengasuh : Tidak ada
f. Hubungan dengan anggota keluarga : Tidak ada
g. Watak/kebiasaan anak : Tidak ada
9. Data Pengetahuan Orang Tua dan Keluarga : Tidak ada
10. Pemeriksaan Fisik (anomaly ditebalkan)
a. Pengukuran antropometri : 17 Kg
b. Pengukuran fisiologis: Tidak ada
c. Penampilan umum : Tidak ada
d. Tingkat Kesadaran :
e. Head to Toe
1) Kepala : Tidak ada
2) Wajah : terjadinya pelebaran pada tulang dahi
3) Mata : sclera ikterik
4) Telinga : Tidak ada
5) Hidung : Pelebaran pada tulang hidung
6) Leher : Tidak ada
7) Mulut dan Kerongkongan : Tidak ada
8) Dada : Tidak ada
9) Perut :Abdomen tampak kembung, teraba adanya hepatomegali
dan sudah mengalami splenomegali
10) Punggung : Tidak ada
11) Genitalia:
Laki-laki :
Perempuan : Tidak ada
12) Anus : Tidak ada
13) Ekstremitas : Ekstremitas dingin
14) Kuku dan Kulit : Warna kulit kehitaman
 11. Reaksi Hospitalisasi :…………………………………………….
12. Pemeriksaan Diagnostik:
a. Radiologi / EKG / EEG / dst
Tanggal Pemeriksaan Kesan / hasil

b. Laboratorium
Nilai Interpretasi
Hasil
Tanggal Pemeriksaan Normal / Kesan /
(Satuan)
(Satuan) Masalah
HB

13. Therapy: .......................................................................................

Nama obat Dosis Waktu Cara pemberian Indikasi

B Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas)

1.
2.
3. dst
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
KEP KEPERAWATAN (ONEC)
(SMART )
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA HR/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN JAM DAN NAMA
- (Hasil/Respon harus dicantumkan) S:
Cth :
- Memberikan nutrisi susu cair 10 cc
melalui OGT O:
Respon : klien terjaga ketika
diberikan nutrisi dan terlihat reflek
menelan
- Memberikan obat amoksisilin 150 A :
mg melalui IV line
Respon : klien menangis kesakitan
ketika dimasukan obat
P:
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI ( SOAPIER )

TANGGAL/JAM NO. DX KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF DAN

NAMA