ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A (2 TH) DENGAN GANGGUAN

SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI A.I DENGUE SHOCK SYNDROME
(DSS) DI RUANG PICU RSUD. DUSTIRA CIMAHI

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gadar/Kritis

Koordinator: Budi Santoso, S.Kep., Ners., M.Kep
Dosen Pembimbing: Diki Ardiansyah, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh :
ENENG NURLIANI
NPM. 214120067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Anak
1) Nama : An. A
2) Umur : 2 tahun
3) Tanggal lahir : 13 agustus 2018
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Alamat : Jl. Tektile no. 21 Rt 01/03 Cimahi Tengah
7) Tanggal masuk RS : 05 Februari 2021
8) Tanggal pengkajian : 08 Februari 2021
9) No. RM : 00629269
10) Dx medis : Dengue shock syndrome
b. Orang Tua
1) Nama : Tn. A
2) Agama : Islam
3) Pekerjaan : TNI AD
4) Suku bangsa : Indonesia
5) Alamat : Jl. Tektile no. 21 Rt 01/03 Cimahi Tengah
6) Hub. dengan anak : Anak Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
1) SMRS
Ibu klien mengatakan klien mengalami demam naik turun 4 hari SMRS.
Keluhan disertai bibir pecah-pecah dan berdarah, klien mengalami
mimisan 1x.
2) Saat Pengkajian
Klien tampak sesak
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tampak sesak dengan RR 28x/menit, klien terpasang nasal kanul dengan
3L/menit, terdapat otot bantu napas, tidak terdapat suara ronkhi/wheezing saat
diauskultasi.
c. Riwayat Kesehatan lalu
 Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang diderita klien
saat ini.
3. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
1) Penyakit kehamilan : -
2) Pemeriksaan kehamilan : Rutin setiap bulan
b. Natal
1) Tempat melahirkan : RS DUSTIRA
2) Jenis persalinan : Spontan
3) BB lahir : 2800gr
4) TB lahir : 40cm
c. Post Natal (24 jam)
1) Kondisi bayi : Normal, langsung menangis nilai APGAR 9
2) Masalah : -
4. Pola Kebutuhan Sehari-hari
No Pola sehari-hari Sebelum sakit Setelah sakit
1 Pola nutrisi
Makan
Frekuwensi 3x/ hari 8x50 cc /NGT
Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Susu
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Terpasang NGT

Minum
Jenis minum Air putih Air putih
Frekuensi ± 5 gelas 30 cc
Keluhan Tidak ada Terpasang NGT
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi 4 – 5x/ hari /hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan Tidak ada Terpasang Kateter
Urin
BAB
Frekuensi 1x/ hari Belum BAB
Konsistensi Lunak Belum BAB
Warna Kuning Belum BAB
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola istirahat dan tidur
Siang 3 jam Bangun saat minta
susu dan tindakan
Malam 9 jam Bangun saat minta
susu dan tindakan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygiene
Mandi 2x/ hari Diseka
Gosok gigi 2x/ hari 1x/hari
Keramas 1x/ hari Belum keramas
Mengganti pakaian 2x/ hari Tidak memakai
pakaian
Keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Pola Rekreasi
Jenis Nonton TV Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Data Pertumbuhan dan Perkembangan

a. BB: 10 kg
b. TB: 75 cm
c. Motorik kasar : Anak sudah dapat berjalan, melompat dan bermain dengan
teman sebaya nya
d. Motorik halus : Anak sudah bisa berbicara, bermain perhitungan beraktifitas
menggunakan satu tangan.
e. Bicara dan bahasa : indonesia
f. Emosi dan hub. Sosial : saat dilakukan pengkajian, klien tenang, kooperatif
dan terkadang diam
6. Riwayat Imunisasi
 a. Jenis Imunisasi dasar dan ulang (BCG, DPTI, II, III, Polio I, II, III, IV,
Campak, Hepatitis) : tidak terkaji
b. Kapan diberikan, dimana mendapatkan pelayanan: tidak terkaji
7. Data Psikososial
a. Pola interaksi dengan anggota keluarga, teman, dan lingkungan : ibu klien
mengatakan klien senang bermain dengan keluarga dan teman sebayanya.
b. Pola emosi : sesuai dengan situasi
c. Support system dalam keluarga : saling mendukung
d. Yang mengasuh : orang tua
e. Hubungan dengan keluarga : harmonis
f. Watak/kebiasaan anak : tidak terkaji
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran antropometri
1) TB : cm
2) BB : 10 kg
b. Pengukuran fisiologis
1) TD : 94/60 mmHg
2) RR : 28x/menit
3) HR : 103x/menit
4) T : 36,6
5) SpO2 : 90 %
6) MAP : 62 mmHg
c. Penampilan umum : Lemah
d. Tingkat Kesadaran : Composmentis (15, E:4, M:6, V:5)
e. Head to Toe
1) Kepala
Inspeksi: bentuk bulat dan simetris, rambut tebal dan halus, rambut bersih
dan kulit kepala bersih, warna rambut hitam, tidak ada benjolan atau lesi
pada kepala, wajah simetris, tidak ada makro/microcephal. Palpasi: tidak
ada respon nyeri saat ditekan.
2) Mata
Inspeksi: mata tidak strambismus (juling), contungtiva anemis, sclera
tidak ikterik, alis mata simetris, mata tidak cekung, pupil isokor, dan
reflek cahaya kanan kiri positif. Palpasi: tidak ada respon nyeri saat
 ditekan.
3) Hidung
Inspeksi: hidung simetris, terpasang alat bantu nafas nasal kanul, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Palpasi: tidak ada respon nyeri saat ditekan.
4) Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi: bentuk mulut simetris, mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat carries gigi. Palpasi: tidak ada respon nyeri saat
ditekan.
5) Dada
Inspeksi: Bentuk dada simetris, terdapat otot bantu napas, terdapat retraksi
intercostal +/+ dan retraksi subcostal -/+. Palpasi: tidak ada respon nyeri
saat ditekan, pengembangan dada kanan dan kiri sama. Perkusi: normal.
Auskultasi: tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing, tidak ada suara napas
tambahan, suara napas normal.
6) Perut
Inspeksi: Perut sedikit cekung, tidak ada luka, tidak ada distensi abdomen.
Auskultasi: BU: 9x/ menit. Perkusi: terdengan timfani di semua kuadran
dan pekak di area hepar. Palpasi: tidak ada respon nyeri saat ditekan pada
semua kuadran.
7) Ekstremitas
Inspeksi: ekstremitas atas terdapat memar dan oedema di area tangan kiri
sampai ke ketiak, sedikit memar area lengan tangan kanan, warna kulit
pucat. Ekstremitas bawah terdapat memar area paha kanan dan kiri,
terpasang infus pada kaki kiri. Tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas
atas dan bawah, pergerakan sendi terbatas, ptekie di sekitar kaki. Palpasi:
akral teraba dingin, turgor kulit menurun, nadi teraba lemah, respon nyeri
saat disentuh area tangan kiri CRT < 2 detik pada ekstremitas atas dan
bawah.
8) Genetalia
Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada kelainan pada area genetalia, terpasang
kateter urin.

9. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal Pemeriksaan Nilai Normal (Satuan) Hasil (Satuan) Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 10.8 – 12.8 6.7 g/dL Rendah
Eritrosit 4.0 – 5.5 2.4 106/uL Rendah
Leukosit 6.0 – 17.0 16.6 103/uL Normal
Hematokrit 35.0 – 43.0 17.7 % Rendah
Trombosit 217 – 497 65 103/uL Trombositopenia
MCV, MCH, MCHC
MCV 74.0 – 102.0 75.3 fL Normal
07/02/20
MCH 23.0 – 31.0 28.5 Pq Normal
21
MCHC 26.0 – 34.0 37.9 g/dL Tinggi
RDW 10.0 – 16.0 14.5 % Normal
Hitung Jenis
Basofil 0.0 – 1.0 0.1 % Normal
Eosinofil 1.0 – 4.0 0.0 % Rendah
Neutrofil segmen 50.0 – 80.0 53.7 % Normal
Limfosit 25.0 – 50.0 32.5 % Normal
Monosit 4.0 – 8.0 13.7 % Tinggi

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Makroskopis
Warna Hijau Kuning
08/02/20 Konsistensi Encer Lembek
21 Lendir + -
Darah - -
lekosit 2 -4 -

10. Therapy
No Obat Rute Pem Dosis Keterangan
berian
1 Infus Asering IV 50 ml/jam Cairan infus yang diberikan pada
pasien yang mengalami dehidrasi
berat akibat syok hipovolemik dan
 asidosis, demam berdarah, trauma,
luka bakar, dan syok hemorargik s
erta dehidrasi berat
2 Apialys Drop PO 1 x 0,6 ml Merupakan multivitamin yang
digunakan untuk memenuhi
kebutuhan vitamin pada anak
3 Psdii PO 1 x 5 ml Untuk meningkatkan jumlah trom
bosit dalam darah terutama pada p
asien demam berdarah
4 Omeprazole IV 3 x 10 mg Omeprazole bermanfaat untuk mer
ingankan gejala sakit maag dan he
artburn yang  ditimbulkan oleh pe
nyakit asam lambung atau tukak la
mbung. Obat ini juga membantu p
enyembuhan kerusakan pada jarin
gan lambung dan kerongkongan
5 Bactesin IV 4 x 500 Antibiotik
mg

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Virus dengue Pola nafas tidak efektif
DO:
Reaksi antigen-antibody
1. Klien tampak sesak
dengan RR Viremia
28x/menit,
Hematokrit meningkat
2. Klien terpasang
nasal kanul dengan Permeabilitas vaskuler
3L/menit, meningkat
3. Terdapat otot bantu
Kebocoran plasma
napas
4. Tidak terdapat suara Cairan ke pleura
ronkhi/wheezing
Efusi pleura
 saat diauskultasi.
Pola nafas tidak efektif

2 DS: Virus dengue Perfusi perifer tidak

DO: efektif
Reaksi antigen-antibody
1. Terdapat memar di
area lengan kanan Viremia
dan paha kanan kiri
Trombositopenia
2. Terdapat oedema di
area tangan kiri Gangguan fungsi
sampai ke ketiak trombosit

3. Warna kulit pucat

Kelainan sistem koagulasi
4. Terpasang infus
pada kaki kiri. Fx Pembekuan darah
5. ptekie di sekitar
Koagulasi intravaskuler
kaki. diseminata
6. Akral teraba dingin
7. turgor kulit menurun Perdarahan berat

8. nadi teraba lemah Perfusi perifer tidak efektif

9. tampak respon nyeri
saat disentuh area
tangan kiri
10. CRT < 2 detik pada
ekstremitas atas dan
bawah
11. Hematokrit: 17.7 %
12. Trombosit: 65 103/u
L
3 DS: Virus dengue Risiko Syok
DO:
Reaksi antigen-antibody
1. Hematokrit: 17.7 %
2. Trombosit: 65 103/u Viremia
L
Hematokrit meningkat
3. Akral teraba dingin
4. Mukosa pucat
 Permeabilitas vaskuler
meningkat

Kebocoran plasma

Darah berpindah ke
ekstravaskuler

Kekurangan volume cairan

Risiko syok hipovolemi

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (kelemahan
otot pernafasan) dibuktikan dengan Klien tampak sesak dengan RR 28x/menit,
klien terpasang nasal kanul dengan 3L/menit, terdapat otot bantu napas
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin dibuktikan dengan ht: 17.7 %, trombosit: 65 103/uL, warna kulit
pucat, ptekie di sekitar kaki, akral teraba dingin, turgor kulit menurun, nadi
teraba lemah
3. Risiko Syok dibuktikan dengan kekurangan volume cairan
III. INTERVENSI

No Standar Diagnosis Kep

erawatan Indoneisa (S Standar Luaran Keperawatan Indoneisa (SLKI) Standar Intervensi Keperawatan Indoneisa (SIKI)
DKI)
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan 2x24 jam diharapkan pola nafas membaik dengan Observasi
hambatan upaya nafas kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas
(kelemahan otot Sesak menurun, penggunan otot bantu nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan
pernafasan) menurun, frekuensi nafas membaik Terapeutik
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan oksigen

Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor adanya produksi sputum
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor nilai AGD
2 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Perawatan Sirkulasi
efektif berhubungan jam diharapkan perfusi perifer meningkat dengan Observasi
 dengan penurunan kriteria hasil : 1. Periksa sirkulasi perifer
konsentrasi hemoglobin Warna kulit pucat menurun, edema perifer menurun, 2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
nyeri ekstremitas menurun, akral membaik, turgor ekstremitas
kulit membaik
Manajemen Syok
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal (Frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
5. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian infus asering 50ml/jam
3 Risiko Syok dibuktikan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Pemantauan cairan
dengan kekurangan jam diharapkan tingkat syok menurun dengan kriteria Observasi
volume cairan hasil : 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Akral dingin menurun, pucat menurun, frekuensi 2. Monitor frekuensi napas
nafas membaik 3. Monitor tekanan darah
4. Monitor waktu pengisian kapiler
5. Monitor elastisitas atau turgor kulit
6. Monitor intake dan output cairan
7. Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
8. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia

Tranfusi darah
Observasi
1. Identifikasi rencana tranfusi
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah
tranfusi
3. Monitor reaksi tranfusi
Terapeutik
4. Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label
darah
5. Berikan tranfusi dalam waktu minimal 4 jam
6. Hentikan tranfusi jika terdapat reaksi tranfusi
7. Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah darah, durasi
dan respon tranfusi

Pemantauan Tanda Vital

 Observasi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor pernapasan
4. Monitor suhu
Terapeutik
5. Dokumentasikan hasil pemantauan

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Waktu Evaluasi Paraf

1 Pola nafas tidak efektif Selasa 1. Memonitor pola nafas S:
berhubungan dengan 09/02/2021 2. Memonitor bunyi nafas tambahan O:
hambatan upaya nafas 3. Memberikan oksigen nasal canul - Sesak tampak berukurang RR
(kelemahan otot (3L) 24x/menit
pernafasan) 4. Memonitor frekuensi, irama, - Klien sudah tidak terpasang
kedalaman dan upaya napas O2
6. Melakukan auskultasi bunyi nafas - Tidak terdapat otot bantu
7. Memonitor saturasi oksigen napas
- Tidak terdapat suara
ronkhi/wheezing saat di
auskultasi
A : Masalah teratasi

2 Perfusi perifer tidak Selasa 1. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
efektif berhubungan 09/02/2021 atau bengkak pada ekstremitas
dengan penurunan 2. Monitor status kardiopulmonal
konsentrasi hemoglobin (Frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, TD, MAP)
3. Memonitor status oksigenasi
4. Memonitor status cairan
5. Memonitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
6. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
7. Melakukan pemberian infus asering
50ml/jam
3 Risiko Syok dibuktikan Selasa 1. Memonitor frekuensi dan
dengan kekurangan 09/02/2021 kekuatan nadi
volume cairan 2. Memonitor frekuensi napas
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor waktu pengisian
kapiler
5. Memonitor elastisitas atau turgor
P : Intervensi dihentikan
S:-
O:
- Terdapat memar di area
lengan kanan dan paha kanan
kiri
- Terdapat oedema di area
tangan kiri sampai ketiak
- Terpasang infus di kaki kiri
- Hematokrit: 14.9 %
- Trombosit: 109 103/uL
- Tampak respon nyeri saat
disentuh area tangan kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:
O:
- Hematokrit: 14.9 %
- Trombosit: 109 103/uL
- Akral teraba dingin
- Mukosa pucat
A : Masalah belum teratasi
 kulit P : Lanjutkan intervensi
6. Memonitor intake dan output
cairan
7. Mengidentifikasi tanda-tanda
hypovolemia
8. Mengidentifikasi rencana tranfusi
9. Melakukan pengecekan ganda
(double check) pada label darah
10. Memberikan tranfusi dalam waktu
2 jam 30 menit
11. Mendokumentasikan tanggal,
waktu, jumlah darah, durasi dan
respon tranfusi
12. Memonitor tekanan darah
13. Memonitor nadi
14. Memonitor pernapasan
15. Memonitor suhu
16. Mendokumentasikan hasil
pemantauan