Karang Baru, 5 Januari 2020

Kepada Yth,
Kepala Puskesma Karang Baru
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Ika Maidani Siregar
Tempat/ tanggal lahir : Simpang IV, 13 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
Nomor STR : 12.2.1.100.1.17.171760
Nama tempat praktek : Praktek Dokter Umum
Alamat : Dusun Keluarga Desa Simpang IV, Kec. Karang Baru, Kab. Aceh
tamiang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Puskesmas
Karang Baru untuk membuka praktek saya di Dusun Keluarga Desa Simpang Empat
Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang .

Sebagai Bahan Pertimbangan :

1. Satu lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk (eKTP)

2. Satu lembar fotocopy pasphoto berwarna ukuran ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
3. Satu lembar fotocopy surat tanda registrasi (STR)
4. Satu lembar fotocoy ijazah

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasi.

Hormat saya

(dr. Ika Maidani Siregar)