SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALMAIDA
NIK : 1116035505010002
Tempat/ Tanggal Lahir : LANGSA/ 15 MEI 2001
NIM : 1012019044
Jurusan /Prodi /Semester : PAI/ PAI/ VII (TUJUH)
Alamat : Desa Medang Ara, kec. Karang Baru, Kab. Aceh
Taminag
No HP / No. WA Aktif : 0895-1026-3886
Alamat Email : almaidaksp@gmail.com

Dengan penuh kesadaran menyatakan:

1. Bersedia Membayar UKT Semester Ganjil dan Semester Genap tahun Akademik 2022/2023
Sesuai Tarif yang ditetapkan, setelah menerima transfer Beasiswa Aceh Carong tahun 2022;
2. Sanggup Melaksanakan Perkuliahan Aktif 100% sesuai dengan Pengisian KRS, dengan
Serius dan Penuh Rasa Tanggung Jawab, selama dua semester berturut-turut dan akan
menyelesaikan semua tugas-tugas yang diberikan oleh dosen,
3. Tidak berhenti kuliah dan mengajukan perpindahan Perguruan Tinggi dan atau Program
Studi;
4. Bersedia Mengembalikan Dana Beasiswa yang telah diterima, khususnya tanggungan biaya
hidup, sebesar Rp.750.000, (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per bulan, apabila saya
tidak masuk kuliah, sesuai dengan Bukti Absensi Kehadiran saya yang ada pada dosen
masing-masing.
Pernyataan ini saya buat dengan sebeanr-benarnya, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dan saya sanggup menerima sanksi akademik serta sanksi hukum apabila saya terbukti
melanggar pernyataan tersebut di atas.

Demikian surat Pernyataan ini ditanda tangani setelah saya pahami isinya.

Mengetahui: Langsa, 31 Agustus 2022

Orang Tua/Wali
Materai

10 Ribu

_______________________ ____________________