PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN KARANG BARU

DATOK PENGHULU KAMPUNG MEDANG ARA
Jalan Medan-Banda Aceh, Kec. Karang Baru Kab. Aceh Tamiang Kode Pos : 24476

SURAT KETERANGAN MEMBAWA LEMBU

Nomor : / / /20

Datok Penghulu Kampung Medang Ara Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar nama tersebut diatas ada membawa lembu milik masyarakat Kampung Medang Ara
Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang Yaitu :

Nama :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Lembu tersebut akan dibawa ke :

Tujuan :

Jenis Kelamin :

Banyak :

Warna dan ciri-ciri :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya.

Medang Ara, …………………………..

Datok Penghulu Kampung Medang Ara

CHAIRUL ABADI