Monitoring Pemberdayaan Kader 2021

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ACEH TAMIANG

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 ACEH TAMIANG
Jalan Mesjid Al Fuad Pekan Seruway, Desa Pekan Seruway
Telepon (0641) 7446631 email : mtsnseruway01@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MTSN 2 ACEH TAMIANG
NOMOR : ………………………………………..
TENTANG
TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS)
MTSN 2 ACEH TAMIANG
Menimbang : Program Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia

melalui Deputi Bidang Pengawasan Pangan Olahan dalam bentuk
Piagam Bintang Keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah.
Mengingat : Untuk menindaklanjuti program tersebut, maka perlu dibentuk Tim
Keamanan Pangan Sekolah (TKPS) di MTsN 2 Aceh Tamiang.
Memperhatikan : Surat Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Banda
Aceh tentang Program Prioritas Nasional Intervensi Keamanan
Pangan Jajanan Anak Sekolah (PJAS)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Susunan Tim Keamanan Pangan MTsN 2 Aceh Tamiang.

Pertama : Menugaskan guru, Komite sekolah dan siswa untuk melaksanakan
tugas seperti tersebut diatas sesuai dengan data pada lampiran
keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan
ditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
Ditetapkan di : Aceh Tamiang

Pada Tanggal :
Kepala,
MTsN 2 Aceh Tamiang.
ERI AFRIANSYAH, S.Pd

NIP. 19740421 199905 1 001
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
SUSUNAN TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS)

MTsN 2 Aceh Tamiang.
1. Penanggung Jawab : Eri Afriansyah, S.Pd

2. Ketua Tim : Firli Kurniati, S.Pd
3. Anggota Senior (Guru, Orangtua Siswa/Komite Sekolah) :

1. Dedi Munthe, S.Pd
2. Radiah, S.Ag
3. Alfihadi Samuda, S.Pd
4. Anggota Junior (Siswa) :

1. Bunga Alzena Amelia
2. Khadijah
3. Aqil Hilmi

Pada Tanggal :
Kepala Madrasah,
MTsN 2 Aceh Tamiang
Eri Afriansyah, S.Pd

(NIP).
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
URAIAN TUGAS TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS)

MTsN 2 Aceh Tamiang
1. Ketua Tim
● Memimpin Tim dan bertanggungjawab kepada Kepala Sekolah
● Menyusun Target pelaksanaan kegiatan
● Bertanggungjawab agar kegiatan Keamanan Pangan (penyusunan, Sosialisasi,
Pelaksanaan, Pemantauan) berjalan dengan baik dan sesuai dengan target yang
telah ditetapkan.
● Melakukan evaluasi keberhasilanpelaksanaan Keamanan Pangan Sekolah
2. Anggota Senior (Guru, Orangtua Siswa atau Komite Sekolah)

● Melakukan pendampingan dan bimbingan terhadap tim junior
● Melaksanakan pemantauan bagi para pedagang
● Melaksanakan audit internal pedagang
● Menjadi pengawas para pedangang di sekitar sekolah
3. Anggota Junior (Siswa)

● Membantu menjalankan tugas sebagai pengawas lapangan
● Melakukan bimbingan yang diberikan anggota senior
● Memberi contoh perilaku sehat sesama siswa

Pada Tanggal :
Kepala Madrasah,
MTsN 2 Aceh Tamiang
Eri Afrianysah, S.Pd

(NIP).
Lampiran 2. Surat Pernyataan Komitmen Kepala Sekolah untuk menjaga keamanan pangan
jajanan di sekolah
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Eri Afriansyah, S.Pd
Jabatan : Kepala Madrasah
Sekolah : MTsN 2 Aceh Tamiang
Alamat : Jln. Mesjid Al-Fuan Pekan Seruway, Desa Pekan Seruway
Kab/Kota : Kabupaten Aceh Tamiang
Provinsi : Provinsi Aceh
Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk :
1. Melaksanakan Program Keamanan Pangan secara berkelanjutan dengan

melibatkan komunitas sekolah.
2. Mewujudkan Keamanan Pangan di Sekolah
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.
Seruway, 12 September 2022
Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah,
MTsN 2 Aceh Tamiang
Eri Afriansyah, S.Pd

NIP.
Lampiran 3. Dokumen Rencana Aksi Program Keamanan Pangan Sekolah (dilampirkan

pada point ii (surat pernyataan komitmen kepala sekolah)
NO RENCANA SASARAN RENCANA SUMBER PELAKSANA5)

KEGIATAN1) KEGIATAN2) WAKTU ANGGARAN4)
PELAKSANAAN
(TIMELINE)3)
Keterangan :
1) Rencana kegiatan : tuliskan nama kegiatan (contoh : sosialisasi 5 kunci keamanan
pangan kepada siswa, pemasangan produk informasi keamanan pangan di lingkungan
sekolah, sosialisasi keamanan pangan kepada pedagang kantin, repost pesan
keamanan pangan dari medsos Badan POM dan Klubpompi, dst)
2) Sasaran kegiatan : tuliskan target sasaran penerima manfaat kegiatan (contoh : siswa,
, komite sekolah, guru,pedagang kantin, pedagang PJAS luar sekolah, dll)
3) Rencana waktu pelaksanaan (timeline) : tuliskan tentative waktu pelaksanaan minimal
bulan dan tahun (contoh : bulan Oktober tahun 2020, november tahun 2020,dst)
4) Sumber Anggaran : tuliskan sumber dana alokasi anggaran (contoh : dana BOS,dana
APBS, dll)
5) Pelaksana : tuliskan penanggung jawab kegiatan serta pihak yang terlibat internal
maupun eksternal (jika ada) (contoh : Tim Keamanan Pangan Sekolah bersama Tim
Puskesmas Kecamatan, Dokter kecil, dll)
Lampiran 4. Contoh aturan/kebijakan yang dibuat oleh Sekolah terkait pengawasan

keamanan dan mutu pangan serta higiene dan sanitasi pengolah dan penyaji pangan
disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan sekolah
(contoh : Tata tertib kantin, SOP penyediaan PJAS di kantin, Perjanjian Kerja Sama dengan
Pedagang PJAS di luar sekolah, dan lain-lain sesuai kebutuhan dan kondisi di sekolah)
.
Lampiran 5. Rekapitulasi Nilai pre test dan post test siswa dan pedagang kantin sekolah
Nama sekolah :
Alamat :
Provinsi :
NO NAMA SISWA KELAS NILAI PRE TEST NILAI POST TEST
Nama sekolah :
Alamat :
Provinsi :
NO NAMA ORANGTUA NILAI PRE TEST NILAI POST TEST

SISWA/KOMITE
SEKOLAH (Pilih
salah satu)

Monitoring Pemberdayaan Kader 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Monitoring Pemberdayaan Kader 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN ACEH TAMIANG

Menimbang : Program Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia

Menetapkan : Susunan Tim Keamanan Pangan MTsN 2 Aceh Tamiang.

Ditetapkan di : Aceh Tamiang

ERI AFRIANSYAH, S.Pd

SUSUNAN TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS)

1. Penanggung Jawab : Eri Afriansyah, S.Pd

3. Anggota Senior (Guru, Orangtua Siswa/Komite Sekolah) :

4. Anggota Junior (Siswa) :

Ditetapkan di : Aceh Tamiang

Eri Afriansyah, S.Pd

URAIAN TUGAS TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS)

2. Anggota Senior (Guru, Orangtua Siswa atau Komite Sekolah)

3. Anggota Junior (Siswa)

Ditetapkan di : Aceh Tamiang

Eri Afrianysah, S.Pd

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk :

1. Melaksanakan Program Keamanan Pangan secara berkelanjutan dengan

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk

Eri Afriansyah, S.Pd

Lampiran 3. Dokumen Rencana Aksi Program Keamanan Pangan Sekolah (dilampirkan

NO RENCANA SASARAN RENCANA SUMBER PELAKSANA5)

Lampiran 4. Contoh aturan/kebijakan yang dibuat oleh Sekolah terkait pengawasan

NO NAMA SISWA KELAS NILAI PRE TEST NILAI POST TEST

NO NAMA ORANGTUA NILAI PRE TEST NILAI POST TEST

Anda mungkin juga menyukai