Lampiran 1.

Kuesioner

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Perilaku Pemeriksaan Tekanan Darah atas

Inisiatif Sendiri di Puskesmas Jelambar II Jakarta Barat
Periode Agustus 2019

Yth Bpk/Ibu Pasien Puskesmas Jelambar 2 Jakarta Barat.

Survei ini bertujuan untuk mendapatkan data yang berguna untuk mengetahui perilaku
pemeriksaan tekanan darah selama bulan-bulan ini. Saya berharap kepada bapak/ ibu bersedia
untuk memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Survei ini tidak
ada hubungannya dengan pihak manapun, sehingga Anda tidak perlu takut untuk menjawab.
Oleh karena itu, Anda diharapkan untuk mengisi sesuai dengan keadaan sebenarnya. Sebelum
memulai pengisian data ini, silahkan mengisi lembar persetujuan terlebih dahulu. Terima
kasih atas perhatiannya.

LEMBAR PERSETUJUAN

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Usia :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Pendidikan :

Bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa/i

Kepaniteraan Fakultas Kedokteran Ukrida pada bulan Agustus tahun 2019.

Jakarta, .................................

(...................................................)
 Karakteristik Responden

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Usia :
4. Jenis Kelamin :
5. No HP/Telepon :
6. Alamat :
7. Berat Badan (diukur oleh peneliti) :
8. Tinggi Badan (diukur oleh peneliti) :
9. IMT (dihitung oleh peneliti) :

Pertanyaan
Petunjuk:
Lingkari jawaban yang anda pilih pada kotak ya atau tidak, jika jawaban ya maka sebutkan jenis
penyakit sekarang, jenis penyakit dahulu, jenis obat-obatan yang rutin di konsumsi dan riwayat penyakit
pada keluarga. Jawablah sesuai dengan yang telah terjadi pada dirimu saat ini.

10. Apakah anda datang ke puskesmas untuk pemeriksaan tekanan darah tinggi atas inisiatif sendiri?
□ Atas kemauan sendiri
□ Disuruh kontrol oleh dokter
□ Disuruh oleh isteri / suami
□ Disuruh oleh orang lain

11. Apakah anda mengkonsumsi

□ Merokok: lebih dari 5 batang setiap hari
□ Minum alkohol : setiap hari

12. Apakah Keluarga anda (ayah, ibu, saudara sekandung, anak, kakek, nenek, paman, bibi, saudara
sepupu) pernah mengalami sakit yang sama seperti anda:
□ Ya, sebutkan : __________________________
□ Tidak