KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIC

Nama : Tn. M
Usia : 54 thn
Masuk RS dengan keluhan kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan, tidak mampu
menelan makanan, bicara pelo, dan terpasang NGT
TTV
- TD : 192/86 mmhg
- N : 90 x/mnt
- R : 20 x/mnt
- T : 36,5ºC
Terapi yang sudah diberikan :
- Infus NaCl 20 tpm
- Injeksi citicolin 2x250 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Amplodipin 1x10 mg
 ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Erma Apriani

NPM : 1714201110071

Hari/Tanggal : Kamis, 15 januari 2021

Ruangan : Bunga

1. Pengkajian
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Thn
Alamat : Jl. S parman, Gang purnama
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : Rabu, 13 Januari 2021
Diagnosa : Stroke Non Hemorragic
No. RM : 50 16 xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : NY. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 Th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Jl. S parman, Gang purnama
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
- Pasien mengatakan mengalami kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan
- Pasien mengatakan kesulitan menelan makanan atau minumam
- Pasien mengatakan kadang-kadang sulit untukberbicara

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

- Alasan masuk RS : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan kesulitan
menelan serta mengalami kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

- Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hypertensi

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

- Pasien dan keluarga mengatakan ada riwayat penyakit hypertensi dan pasien
merupakan perokok aktif dan sering mengalami sesak nafas
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan minuman maupun obat

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Anak)

-
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Kesadaran Umum pasien Composmentis
- Pasien tampak kesulitas berkomunikasi
- Pasien tampak terpasang selang NGT
- Tampak kesulitan menggerakkan bagian tubuh sebelah kanan dan terlihat kaku

Tanda-tanda Vital
 TD : 192/86 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/mnt
T : 36, 5

2. Kulit
- Turgor kulit normal (< 2 detik)
- Kulit pasien tampak bersih dan lembab, warna kulit tampak gelap
- Tidak ada odema, bengkak ataupun luka seperti bercak atau lesi pada kulit
pasien

3. Kepala dan Leher

- Kepala pasien tampak simetris, keadaan umum kepala bersih
- Rambut pasien tampak hitam dan terdapat uban.
- Tidak ada benjolan pada kepala ataupun leher

4. Pengihatan dan Mata

- Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik dan sklera
baik
- Pasien mengatakan mengalami rabun jauh sejak usia 40 tahun dan pasien
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata
- Tidak ada peradangan ataupun kemerahan pada mata pasien

5. Penciuman dan Hidung

- Hidung pasien tampak simetris dan tidak ada sumbatan jalan nafas
- Tidak ada gangguan pada penciuman pasien
- Tidak terdapat lesi pada hidung pasien

6. Pendengaran dan Telinga

- Keadaan umum telinga klien tampak bersih dan simetris
- Pasien masih mampu mendengar suara dari jarak dekat
 - Kedua lubang telinga bersih dan tidak mengeluarkan cairan

7. Mulut dan Gigi

- Pasien mengatakan kesulitan menelan makanan dan minuman
- Keadaan umum mulut pasien tampak asimetris
- Dan pasien mengalami kesulitan berbicara
- Pasien juga tampak terpasang selang NGT

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

- Frekuensi nafas : 20 x/menit
- Inspeksi
Bentuk dada Simetris, tidak ada pembengakakn, irama pola nafas teratur, dan
tidak ada retraksi otot bantu nafas Warna kulit normal
- Perkusi : Resonan / sonor
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Auskultasi : Vesikuler

9. Abdomen
- Inspeksi
Keadaan umum abdomen klien normal tidak ada udema atau bengkak
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : Suara peristaltik usus : normal 21x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada gangguan dan fungsi reproduksi normal

11. Ekstrimitas Atas dan Bawah

- Pasien mengalami kekakuan pada anggota gerak badan sebelah kanan
- Pasien mengatakan kesulitan menggerakkan anggota gerak badan sebelah
kanan
 Tabel ekstrimitas

Atas Tangan kanan mengalami kelemahan dan tangan kiri bisa

digerakkan secara leluasa, kekuatan otot kanan 4 dan kiri
5, tangan kiri terpasang infus 20 tpm.

Bawah Kaki kanan mengalami kelemahan dan kiri tidak terjadi

kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat
udema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5.

12. Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis

Saraf Kranial Jenis Fungsi

Fungsi

I Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak

wangi dan teh

II Optikus sensorik Tidak ada gangguan penglihatan

III Okulomotor Motorik Reaksi pupil normal

IV Troklearis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola

mata

V Trigeminalis Sensorik Wajah perot

Motorik Sedikit ada gangguan pada saat mengunyah.

VI Abdusens Motorik Tidak dapat menggerakkan bola mata

kesamping

VII Fasiliali Motorik Terdapat gangguan pada saat bicara, bicara

pelo

VIII Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran

Vestibulokoklear

IX Glosofaringeus Sensorik Terdapat kesulitan dalam menelan

Motorik
 X Vagus Sensorik Tidak ada gangguan
Motorik

XI Asesorius Spinal Sensorik Anggota badan sebelah kanan susah

digerakkan dan dapat mengangkat bahu
sebelah kiri

XII Hipoglosus Motorik Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa
menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke
yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah sakit/saat sakit)
Dirumah : adanya perubahan dalam melakukan aktivitas seperti mandi,
gosok gigi pasien yang awalnya mandiri sekarang dibantu oleh
keluarga
Di RS : pasien tidak mampu melakukan aktivitas akibat kelemahan
anggota badan sebelah kanan

2. Personal hygiene
Dirumah : Pasien mandi 2x sehari, keramas 1x sehari setiap pagi, menggosok
gigi 3x sehari pagi,sore, malam dan mampu melakukan mandiri
Di RS : kebutuhan personal hygienenya terpenuhi dengan bantuan perawat
dan keluarga
3. Nutrisi
Dirumah : Pasien mengatakan makan 3x sehari, dan pasien tidak memiliki
pantangan saat makan
Di RS : Pasien terpasang NGT sehingga kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi (dengan pemberian nutrisi 4-6 x sehari)
4. Eliminasi
Dirumah : pasien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi
 Di RS : pasien mengalami perubahan pola eliminasi, BAB pasien dalam 2
hari di RS hanya 1x, BAK pasien masih normal
5. Seksualitas
Pasien sudah mengalami menopause

6. Psikososial
Dirumah : tidak ada gangguan pada psikososialnya
Di RS : tidak ada gangguan pada psikososialnya

7. Spiritual
Dirumah : kebutuhan spiritualnya terpenuhi
Di RS : kebutuhan spiritualnya terpenuhi

E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan mengalami kelemahan anggota gerak badan sebelah kanan
- Pasien mengatakan tidak mampu menelan makanan
- Pasien juga mengatakan kesulitan berkomunikasi atau pelo
Data Objektif :
TTV
- TD : 192/ 86 mmHg
- N : 90 x/menit
- R : 20 x/mnt
- T : 36, 5

1. Inspeksi :
- Pasien tampak terpasang selang NGT
- Tampak kesulitan menggerakkan bagian tubuh sebelah kanan dan terlihat kaku
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : Normal
4. Auskultasi : Normal
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan SC- Scan
- Pemeriksaan SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

- Infus NaCl 20 tpm
- Injeksi citicolin 2x250 mg
- Candesartan 1x16 mg
- Amplodipin 1x10 mg
H. ANALISA DATA

No Data Masalah etiologi

1 Ds : Ketidakseimbangan nutrisi ketidakmampuan untuk

- Pasien mengatakan kesulitas menelan makanan. : kurang dari kebutuhan mengabsorpsi nutrien
- Pasien mengatkana mengalami perubahan pola tubuh
makan (dari 3x sehari menjadi 1x dalam sehari)

DO : Domain 2 : Nutrisi
- Pasien tampak lemah dan terpasang NGT Kelas : 1 Makan
Dengan pemberian nutrisi 4-6 x dalam sehari Halaman 177
TTV : 00002
- TD: 192/ 86 mmHg
- N : 90 x/menit
- R : 20 x/mnt
- T : 36, 5
2 DS: Hambatan mobilitas fisik penurunan kekuatan otot
- Pasien mengatakan mengalami kelemahan anggota
gerak badan sebelah kanan
Domain : 4 Aktifitas /
- Pasien mengatakan kesulitan melakukan aktivitas
istirahat
- Pasien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh
Kelas : 2
keluarga
Aktivitas/olahraga
 DO : Halaman: 232
- Tampak kekakuan anggota badan sebelah kanan 00085
- Segala aktifitas pasien dibantu seperti makan
minum mobilisasi berpakaian dll
- Pasien terdapat gangguan pada anggota badan
sebelah kanan tangan kanan hanya bisa melakukan
fleksi ekstensi sedangkan kaki kanan hanya abduksi
dan adduksi

TTV :
- TD: 192 mmHg
- N : 90 x/menit
- R : 20 x/mnt
- T : 36, 5
Kekuatan Skala otot

4 5

4 5

Skala otot tangan kanan dan kaki kanan 4 ( mengalami

kelemahan otot namun masih bisa melawan gravitasi
yang diberikan)

3. DS : Ketidakefektifan perfusi Hipertensitroke non

- Pasienmengatakan mengeluh tensi selalu tinggi dan
 mempunyai riwayat darah tinggi. jaringan perifer hemoragik
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo
Domain 4 aktivitas/
DO istirahat
TTV : Kelas 4 respon
- TD: 192/86 mmHg kardiovaskular volmunal
- N : 90 x/menit 00204
- R : 20 x/mnt Hal 253
- T : 36, 5
DS : Hambatan komunikasi kerusakan neuromuscular,
- Tampak kekakuan anggota badan sebelah kanan verbal kerusakan sentral bicara
- Pasien mengatakan bicara pelo
Domain 5 persepsi/kognisi
DO
Kelas 5 komunikasi 00051
TTV :
Hal 278
- TD: 192/86 mmHg
- N : 90 x/menit
- R : 20 x/mnt
- T : 36, 5
Kerusakan saraf VII fasiliasis (Terdapat gangguan
pada saat bicara, bicara pelo)

Prioritas masalah :
 - Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
- Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d Hipertensitroke non hemoragik
- hambatan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara

I. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawata

1 Ketidakseimbangan Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) : 1. Untuk memastikan

nutrisi : kurang dari 1. Status gizi 1. Kaji adanya alergi makanan yang
kebutuhan tubuh b/d 2. Asupan makanan makanan diberikan tidak
ketidakmampuan 3. Cairan dan zat gizi 2. Kolaborasi dengan ahli membuat pasien alergi
untuk mengabsorpsi Kriteria inklusi gizi untuk menentukan 2. Untuk menentukan
nutrien 1. Adanya peningkatan berat jumlah kalori dan kebutuhan nutrisi pada
badan sesuai dengan tinggi nutrisi yang dibutuhkan pasien
badan pasien 3. Untuk meningkatkan
2. BB ideal sesuai dengan tinggi 3. Anjurkan pasien untuk ketahanan tubuh dan
badan meningkatkan intake mencegah anemia
3. Tidak ada tanda-tanda Fe 4. Untuk memenuhi
malnutrisi 4. Berikan makanan yang kebutuhan nutrisi
4. Menunjukkan peningkatan terpilih (sudah
 fungsi pengecapan dari dikonsultasikan dengan pasien
menelan ahli gizi) 5. Memastikan kebutuhan
5. Tidak terjadi penurunan berat 5. Monitor jumlah nutrisi nutrisi dalam batas
badan yang berarti dan kandungan kalori normal
6. Ciptakan lingkungan 6. Untuk memberikan rasa
yang menyenangkan aman dan nyaman pada
untuk makan pasien

Hambatan mobilitas Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC) 1. Untuk memastikan

fisik b/d penurunan 1. Joint movement : Active 1. Monitoring TTV TTV pasien dalam
kekuatan otot 2. Mobility level sebelum/sesudah batas normal
3. Transfer performance latihan dan lihat 2. Untuk memperbaiki
respons pasien saat fungsi kekuatan otot
Kriteria Hasil
latihan klien
1. Klien meningkat dalam 2. Konsultasikan dengan 3. Untuk menghindarai
aktivitas fisik terapi fisik tentang cedera pasien saat
2. Mengerti tujuan dari rencana ambulasi melakukan aktvitas
peningkatan mobilitas sesuai dengan 4. Membantu klien dalam
3. Memperagakan penggunaan kebutuhan proses perpindahan
alat bantu untuk mobilisasi 3. Ajarkan dan bantu akan membantu klien
klien dalam proses latihan dengan cara
perpindahan. tersebut.
4. Berikan penguatan 5. Untuk memberikan
 positif selama intervensi yang tepat
beraktivitas. bagi pasien
5. Dukung teknik latihan
ROM
6. Kolaborasi dengan tim
medis tentang
mobilitas klien

3 Ketidakefektifan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) 1. Peningkatan tekanan

perfusi jaringan 1. Circulation statua 1. Pantau TTV tiap jam darah sistemik yang
perifer b/d 2. Tissue oerfusion Cerebral dan catat hasilnya diikuti dengan
Hipertensitroke non 2. Kaji respon motorik penurunan tekanan
Kriteria Hasil
hemoragik terhadap perintah darah diastolik
1. Mendemostrasikan status sederhana merupakan tanda
sirkulasi yang ditandai 3. Pantau status peningkatan TIK.
dengan : tekanan systol dan neurologis secara Napas tidak teratur
dyastol dalam rentang yang teratur menunjukkan adanya
diharapkan) 4. Dorong latihan kaki peningkatan TIK
2. Tidak ada ortostatik aktif/ pasif 2. Mampu mengetahui
hypertensi 5. Kolaborasi pemberian tingkat respon motorik
3. Tidak ada tanda- tanda obat sesuai indikasi pasien
peningkatan tekanan 3. Mencegah/menurunkan
intrakranial atelektasis
 4. Menunjukkan fungsi sensori, 4. Menurunkan statis
motorik cranial yang utuh, vena
tidak ada gerakan-gerakan 5. Menurunkan resiko
involunter terjadinya komplikasi

4 hambatan komunikasi Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) : 1. Untuk mempermudah

verbal b/d kerusakan 1. Anxiety Self control 1. Gunakan penerjemah, pasien untuk
neuromuscular, 2. Coping jika diperlukan beri berkomunikasi
kerusakan sentral 3. Sensory functio : hearing & satu kalimat simple 2. Meningkatkan
bicara vision setiap bertemu, jika komunikasi verbal
diperlukan
Kriteria Hasil
2. Konsultasikan dengan
1. Komunikasi : penerimaan
dokter kebutuhan terapi
interprestasi dan ekspresi
bicara
pesan lisan, tulisan, dan non
3. Dorong pasien untuk
verbal meningkat.
berkomunikasi secara
2. Gerrakan Terkoodirnasi
perlahan
mampu mengkoordinasikan
4. Gunakan kartu baca,
gerakan dalam menggunakan
kertas, pensil, bahasa
isyarat
tubuh, gambar, dll
3. Pengelolaan informasi :
5. Berikan pujian positive,
pasien mampu untuk
jika diperlukan
memperoleh, mengatur, dan
 menggunakan informasi
4. Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan
terhadap ketidakmampuan
berbicara

Pembimbing akademik Pembimbing Klinik

(..................................) (.............................)