KASUS CNH

Tn. N Usia 56 Thn Datang dengan keluhan sesak nafas, dada rasa berdebar debar, kaki dan
tungkai bengkak, dan ,mengeluh tidak nafsu makan, klien juga mengeluh bila beraktivitas, atau
jika habis dari kamar mandi dada terasa sesak.
Keadaan umum klien
Pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran CM, namun fisik lemah, kaki dan tungkai bengkak kiri
kanan, dan klien tampak terpasang O2 4 lpm. Klien hanya menghabiskan 1-2 sendok bubur saja.
Tanda-Tanda Vital klien
- TD : 180/110 mmhg - Nadi : 102 x/mnt
- Respirasi : 27 x/mnt - T(suhu) : 36,7 ºC
Tinggi badan klien : 150 cm Dan BB (berat badan) : 62 kg
Terapi obat yang sudah diberikan :
- Terpasang Venflon
- Injeksi furosemid 1 amp/hr
- Candesartan 16 mg 1x1
- Clapidogril 1x1
- Cedocard 3x5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
Laboratorium
- Hemoglobin : 13
- Leukosit : 11,3
- Hematocrit : 45, 7
- Thrombosit : 265
- Eritrosit : 7,5
- GDS : 145
- SGOT : 30
- SGPT : 38
- CKMB : 60
- Cholesterol : 278
- Trigliseride : 161
Hasil Poto Thorax : Cardiomegali
 ASUHAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Erma Apriani

NPM : 1714201110071
Hari/Tanggal : Kamis, 21 januari 2021
Ruangan : al-farabi

1. Pengkajian
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 Thn
Alamat : Jl. S parman, Gang purnama
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : Rabu, 13 Januari 2021
Diagnosa : CNH (Congestive Heart Failure)
No. RM : 50 16 xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : NY. a
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 Th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. S parman, Gang purnama
Hubungan dengan klien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
- Pasien mengatakan mengalami sesak nafas dan dada rasa berdebar-debar
- Pasien mengatakan kaki dan tungkai bengkak kiri dan kanan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Dan pasien mengatakan merasa kelelahan ketika melakukan aktivitas seperti
habis dari kamar mandi dan dada terasa sesak

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang

- Alasan masuk RS : Pasien mengalami sesak nafas, odema dibagian kaki dan
tungkai serta mengatakan tidak nafsu makan

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

- Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asam urat dan hypertensi dan
pasien mengatakan ada riwayat penyakit jantung

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

- Pasien dan keluarga mengatakan ada riwayat penyakit hypertensi
- Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan minuman maupun obat

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Anak)

-
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Kesadaran Umum pasien Composmentis
- Pasien tampak lemah, dan mukosa bibir kering
- Pasien tampak terpasang bantuan pernafasan nasal kanul 4 lpm
- Kaki dan tungkai pasien tampak odema kiri kanan

Tanda-tanda Vital
TD : 180/110 mmhg Nadi : 102 x/mnt
Respirasi : 27 x/mnt T(suhu) : 36,7 ºC
2. Kulit
- Turgor kulit menurun (< 3 detik)
- Kulit pasien tampak bersih namun kering, warna kulit tampak gelap
- Terdapat odema pada bagian kaki dan tungkai pasien
- Tidak ada lesi ataupun bercak pada kulit pasien

3. Kepala dan Leher

- Kepala pasien tampak simetris, keadaan umum kepala bersih
- Rambut pasien tampak hitam dan terdapat uban.
- Tidak ada benjolan pada kepala ataupun leher

4. Pengihatan dan Mata

- Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil baik dan sklera
baik
- Pasien mengatakan mengalami rabun jauh sejak usia 40 tahun dan pasien
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata
- Tidak ada peradangan ataupun kemerahan pada mata pasien

5. Penciuman dan Hidung

- Hidung pasien tampak simetris
- Pasien terpasang alat bantu pernafasan
- Tidak ada gangguan pada penciuman pasien pasien hanya mengatakan sesak
saat bernafas.

6. Pendengaran dan Telinga

- Keadaan umum telinga klien tampak bersih dan simetris
- Pasien masih mampu mendengar suara dari jarak dekat
- Kedua lubang telinga bersih dan tidak mengeluarkan cairan

7. Mulut dan Gigi

 - Keadaan umum mulut pasien tampak asimetris
- Dan pasien mengalami kesulitan saat makan
- Pasien hanya mampu menghabiskan bubur 1-2 sendok makan
- Mukosa bibir pasien tampak kering

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

- Frekuensi nafas : 27 x/menit
- Inspeksi
Bentuk dada Simetris, tidak ada pembengkakan
irama pola nafas tidak teratur, ada retraksi otot bantu nafas saat pasien bernafas
dan pasien mengalami sesak nafas
- Perkusi : hipersonor
- Palpasi : Adanya nyeri tekan pada dada pasien dan teraba pembesaran
jantung (hasil lab pasien mengalami Cardiomegali)
- Auskultasi : adanya suara nafas vesikuler.

9. Abdomen
- Inspeksi : abdomen klien normal tidak ada udema atau bengkak
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : Suara peristaltik usus : normal 35 x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Tidak ada gangguan dan fungsi reproduksi normal

11. Ekstrimitas Atas dan Bawah

- Tidak ada gangguan ekstrimitas
- Namun pasien tidak mampu menggerkkan ektremitas bawah (kaki) karena
odema
12. Pemeriksaan Fungsi saraf Kranialis
- Tidak ada gangguan saraf kranial
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah sakit/saat sakit)
Dirumah : adanya perubahan dalam melakukan aktivitas seperti mandi,
gosok gigi pasien yang awalnya mandiri sekarang dibantu oleh
keluarga
Di RS : pasien tidak mampu melakukan aktivitas akibat kelemahan
anggota badan terutama bagian kaki karena mengalami odema

2. Personal hygiene
Dirumah : Pasien mengatakan sebelumnya mandi 3x sehari, keramas 1x
sehari setiap pagi, menggosok gigi 3x sehari pagi,sore, malam dan
mampu melakukan mandiri
Di RS : Sedangkan di Rs kebutuhan personal hygienenya pasien
terpenuhi dengan bantuan perawat dan keluarga

3. Nutrisi
Dirumah : Pasien mengatakan sebelumnya makan 3x sehari, dan pasien tidak
memiliki pantangan saat makan
Di RS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan hanya bisa makan 1-2
sendok makan bubur

4. Eliminasi
Dirumah : pasien mengatakan tidak ada gangguan eliminasi
Di RS : pasien mengalami perubahan pola eliminasi dan mengalami
uliguria (kesulitan buang air kecil dan urin sedikit)
5. Seksualitas
Pasien sudah mengalami menopause

6. Psikososial
Dirumah : tidak ada gangguan pada psikososialnya
 Di RS : tidak ada gangguan pada psikososialnya

7. Spiritual
Dirumah : kebutuhan spiritualnya terpenuhi
Di RS : kebutuhan spiritualnya terpenuhi

E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan mengalami sesak nafas dan dada rasa berdebar-debar
- Pasien mengatakan kaki dan tungkai bengkak kiri dan kanan
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Dan pasien mengatakan merasa kelelahan ketika melakukan aktivitas seperti habis
dari kamar mandi dan dada terasa sesak
Data Objektif :
TTV
- TD : 180 mmHg
- N : 102 x/menit
- R : 27 x/mnt
- T : 36, 7 OC

1. Inspeksi :
- Pasien tampak lemah, mukosa bibir kering dan wajah tampak pucat
- Pasien tampak terpasang oksigen nasal kanul 4 lpm dan injeksi venflon
- Tampak kesulitan menggerakkan bagian tubuh terutama kaki dan tungkai
karena mengalami odema
2. Palpasi :
- Adanya nyeri tekan pada bagian dada pasien
- turgor kulit menurun <3 detik
- adanya odema pada kaki dan tungkai pasien
- pembesaran jantung (cardiomegali)
3. Perkusi : hipersonor
 4. Auskultasi : vesikuler

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 13 g/dl 14,0-18,0

Leukosit 11,3 103 μL 5,0-10,0

Hematocrit 45, 7 % 42,0-52,0

Thrombosit 265 103 μL 150,0-450,0

Eritrosit 7,5 103 μL 4,50-5,50

GDS 145 mg/dl GDS <200

GDP <126

SGOT 30 U/L 17-59

SGPT 38 U/L 21-72

CKMB 60 U/I <25

Cholesterol 278 Mg/dl <200

Trigliseride 161 Mg/dl <150

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

- Terpasang Venflon
- Injeksi furosemid 1 amp/hr
- Candesartan 16 mg 1x1
- Clapidogril 1x1
- Cedocard 3x5 mg
- Concor 1x 2,5 mg
H. ANALISA DATA

No Data Masalah etiologi

1 Ds : Ketidakefektifan Pola Keletihan otot pernafasan

- Pasien mengatakan sesak nafas dan dada terasa nafas
berdebar-debar
- Pasien mengatakan lelah dan sesak sesudah Domain 4 tentang aktivita
beraktivitas seperti berjalan dari kamar mandi dan istirahat
Kelas 4
DO :
Kode (00032)
- Pasien tampak lemah dan terpasang oksigen
Hal 243
- Dan pasien diberikan oksigen nasal kanul 4 lpm
TTV :
- TD: 180 mmHg
- N: 102 x/menit
- R : 27 x/mnt
- T : 36, 7 OC
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : vesikuler

2 DS: Ketidakseimbangan nutrisi Ketidakmampuan untuk

- Pasien mengatakan tidak nafsu makan : kurang dari kebutuhan mengabsorspsi nutrien
 - Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1- tubuh
2 sendok bubur
- Pasien mengatakan keletihan saat melakukan
aktivitas

DO :

- Mukosa bibir pasien kering

- Pasien tampak lelah
TTV :
- TD: 180 mmHg
- N: 102 x/menit
- R : 27 x/mnt
- T : 36, 7 OC
BB sebelum masuk rumah sakit : 70
BB sesudah masuk rumah sakit : 62
3. DS : Kelebihan volume cairan Odema
- Pasien mengatakan bengkak dibagian kaki dan
tungkai
- Pasien mengatakan kesulitan ketika beraktivitas. Domain 2 tentang Nutrisi
Kelas 5.
DO
Kode (00026)
- Terdapat odema pada kaki dan tungkai pasien Hal (195)
 - Turgor kulit >3 detik

TTV :
- TD: 180 mmHg
- N: 102 x/menit
- R : 27 x/mnt
- T : 36, 7 OC
DS : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara
- Pasien mengatakan tidak mampu melakukan suplai dan kebutuhan
aktivitas Domain 4 tentang oksigen
- Pasien mengatakan kelelahan saat berjalan misalnya aktivitas/istirahat
kekamar mandi Kelas 4
Kode (00092)
DO
Hal 241
- Pasien tampak kelelahan dan hanya berbaring dibad
- Pasien tampak terpasang oksigen
- Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas.
TTV :
- TD: 180 mmHg
- N : 102 x/menit
- R : 27 x/mnt
- T : 36, 7 OC

Prioritas masalah :
 - Ketidakefektifan pola nafas b/d Keletihan otot pernafasan
- Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan untuk mengabsorspsi nutrien
- Kelebihan volume cairan b/d odema
- Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

I. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawata

1 Ketidakefektifan pola Tujuan : 1. Monitor respirasi dan 1. Memastikan kebutuhan

nafas b/d Keletihan setelah dilakukan tindakan
otot pernafasan keperawatan diharapkan pola
nafas pasien efektif dengan :
kriteria Hasil
1. Mendemontrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten
3. Tidak ada sesak
Dan TTV dalam batas normal
status O2 O2 terpenuhi
2. Lakukan fisoterapi 2. Untuk mengelurkan
dada jika perlu sekret pada dada pasien
3. Pertahankan jalan nafas 3. Membersihkan jalan
yang paten nafas pasien
4. Lakukan suction bila 4. Menjaga keadekuata
perlu oksigen dalam tubuh
5. Atur peralatan 5. Memastikan TTV
oksigenisasi dan dalam rentang norma
monitor aliran oksigen
6. Observasi adanya tanda
gejala hipoventilasi
7. Monitor TTV pasien
2 Ketidakseimbangan Tujuan (NOC) : 1. Tentukan motivasi 1. Motivasi klien
nutrisi : kurang dari klien untuk mengubah mempengaruhi dalam
setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh b/d kebiasaan makan perubahan nutrisi
keperawatan diharapkan nutrisi
Ketidakmampuan 2. Ketahui makanan 2. Makanan kesukaan
pasien tetap seimbang dengan :
untuk mengabsorspsi kesukaan klien klien untuk
nutrien Kritria evaluasi: 3. Rujuk kedokter untuk mempermudah
menentukan penyebab pemberian nutrisi
1. Menjelaskan komponen
perubahan nutrisi 3. Merujuk kedokter
kedekatan diet
4. Bantu makan sesuai untuk mengetahui
2. Nilai laboratorium
dengan kebutuhan perubahan klien serta
3. (mis, trnsferin, albumin, dan
pasien untuk proses
eletrolit)
5. Ciptakan lingkungan penyembuhan
4. Melaporkan keadekuatan
yang menyenangkan 4. Membantu makan
tingkat giji
untuk makan untuk mengetahui
5. Toleransi terhadap gizi yang
perubahan nutrisi serta
dianjurkan.
untuk pengkajian
5. Menciptakan
lingkungan untuk
kenyamananistirahat
klien serta utk
ketenangan dalam
ruangan/kamar.
3 Kelebihan volume Tujuan :
cairan b/d odema setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan volume
cairan pasien dalam batas normal 2. Monitor status nutrisi
dengan
Kriteria Hasil
1. Terbebas dari edema, efusi,
dan anaskara
2. Bunyi nafas bersih
3. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan dan kebingungan
Memeliharan tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan TTV dalam
batas normal.
4 Intoleransi aktivitas Tujuan
b/d keletihan setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pasien
dapat melakukan aktivitas
dengan :
1. Pertahankan catata 1. Menjaga keseimbangan
intake dan output yang cairan dalam tubuh
akurat pasien
2. Untuk memastikan
3. Kolaborasi pemberian nutrisi klien terpenuhi
deuretik sesuai interuksi 3. Untuk pemberian obat
4. Monitor adanya tanda yang sesuai indikasi
gejala seperti odema, 4. Dugaan adanya gagal
kaji lokasi dan luas jantung kongestif
odema 5. Meminimalkan resiko
5. Tentukan kemungkinan ketidakseimbangan
faktor resiko dari cairan
ketidakseimbangan 6. Untuk pemberian obat
cairan. yang sesuai indikasi
6. Kolaborasi dokter jika
tanda caiaran muncul
memburuk
1. Kolaborasi dengan 1. Memilih terapi yang
tenaga rehabilitasi yang baik untuk
medik dalam aktivitas pasien
merencanakan program 2. Mencegah terjadinya
terapi yang tepat aktivitas berlebihan
2. Bantu pasien untuk 3. Mempertahankan

kriteria hasil :
1. Pasien dapat berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari
3. Tanda-tanda vital normal,
mampu berpindak dari tempat
satu ketempat yang lain tanpa
bantuan
Pembimbing akademik
mengidentifikasi aktivitas seseuai dengan
aktivitas yang mampu kebutuhan
dilakukan 4. Membantu aktivitas
3. Bantu untuk memilih 5. Mengembangkan
aktivitas konsisten semangat pasien dalam
yang sesuai dengan melakukan aktvitas
kemampuan fisik, 6. Untuk mencegah
psikologis, dan sosial kelelahan pada pasien
4. Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas
seperti tongkat atau
kursi roda
5. Bantu pasien
mengumpulkan
motivasi dan penguatan
6. Monitor respon fisik,
emosi, social, dan
spritual.
Pembimbing Klinik
(..................................) (.............................)