RSMH Palembang RM 015 (Revisi II) Hal 1-3

No Med.Rec :
RESUME PASIEN PULANG Nama lengkap :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :

(mohon diisi atau Tempelkan stiker jika ada)

Ruang Rawat :
Kelas :
Tgl masuk rawat inap :
Tgl. Keluar Rumah Sakit :
RINGKASAN PERAWATAN PASIEN
(Tulislah dengan huruf cetak)

ALERGI : TIDAK YA, SEBUTKAN : ..........................................................................................

ANAMNESIS
- KELUHAN UTAMA : .....................................................................................................................................................................
- RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ..........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK : ................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
TEMUAN KLINIK HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:
- Pemeriksaan Laboratorium yang mendukung diagnosis : .........................................................................
.........................................................................................................................................................................
- Pemeriksaan Radiologi : Tidak Ya, sebutkan .....................................................................
- Pemeriksaan PA : Tidak Ya, sebutkan (termasuk nomor PA) .................................
- Terpasang Implant : Tidak Ya, sebutkan jenis dan nomor registrasi ...........................
- Lain –lain (USG, ECG, Echocardiografi, EEG, Bronchoscopy, Endoscopy, dan lain-lain),
sebutkan jika ada) : ..............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
- Pemeriksaan Penunjang yang Tertunda : Tidak ada Ada, sebutkan ..........................................
Alasan penundaan : ............................................ tanggal pengambilan....................di................

INDIKASI RAWAT : ..................................................................................................................................................................................

DIAGNOSIS MASUK : ................................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS UTAMA ( Hanya ada Satu Diagnosis Utama) : KODE ICD –10

PENEGAK DIAGNOSA
DIAGNOSIS SEKUNDER DPJP NAMA DPJP
No (Diagnosis Patologi Anatomi dicantumkan bila ada dan dituliskan UTAMA TAMBAHAN / KODE ICD-10
kode morfologinya) (dicontang YAMG
jika ya) DIKONSUL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RSMH Palembang RM 015 (Revisi II) Hal 2-3

 RSMH Palembang RM 015 (Revisi II) Hal 2-3

No Med.Rec :
RESUME PASIEN PULANG Nama lengkap :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :

(mohon diisi atau Tempelkan stiker jika ada)

Ruang Rawat :
Kelas :
Tgl masuk rawat inap :
Tgl. Keluar Rumah Sakit :
No TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN No TERAPI YANG SUDAH DILAKUKAN
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
6. 13.
7. 14.
Tanggal
KODE
No NAMA TINDAKAN / OPERASI Tindakan /
ICD- 9-CM
Operasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PENYEBAB LUAR / CIDERA / KECELAKAAN (BILA ADA) : KODE ICD-10

SEMBUH DAPAT BEROBAT JALAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

ALASAN PULANG PINDAH KE RS LAIN ....................................., ALASAN : ................................................................................
MENINGGAL
KONDISI PASIEN KONDISI : MANDIRI CACAT
PULANG Tidak Mandiri , karena memakai alat bantu : Infus / OGT / NGT / WSD
(tidak diisi bila / Spalk / lain-lain : .........................................................(sebutkan)
pasien meninggal) TD : HR: RR : T:
OBAT YANG DIBAWA PULANG (tidak diisi bila pasien meninggal) :
No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai / Minum Keterangan
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
RSMH Palembang RM 015 (Revisi II) Hal 3-3

No Med.Rec :
RESUME PASIEN PULANG Nama lengkap :
 Tgl Lahir :
Jenis kelamin :

(mohon diisi atau Tempelkan stiker jika ada)

Ruang Rawat :
Kelas :
Tgl masuk rawat inap :
Tgl. Keluar Rumah Sakit :
PERAWATAN SELANJUTNYA
□ Kontrol di RSUP □ Rujukan RS lain
□ HOME CARE
dr. Moh Hoesin Tanggal : ............................
Palembang □ ke RS : ............................
Tanggal : □ Rujuk Balik Tanggal
Perawatan yang akan dilakukan
□ Klinik : .................... Tanggal :
.................................... □ Pergantian Dower Catheter, NGT,
□ RS ..................................... Double Lumen
□ Dokter : .................... □ Puskesmas .........................
.................................... □ Terapi Rehabilitasi :
□ Dokter Praktek Pribadi ......
□ Rawat Luka
.............................................
□ Lainnya :
EDUKASI PASIEN : □ Penyakit : .............................................................................................................................
□ Diet : ...............................................................................................................
□ Alat bantu bila ada : ...............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
“BILA TERJADI MASALAH KESEHATAN SEBELUM WAKTU KONTROL
HUBUNGI SARANA KESEHATAN TERDEKAT ATAU CALL CENTRE RSMH NOMOR TELEPHONE 0711-354088

Palembang........................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

( Nama dan Tanda Tangan )

Keterangan : 1. Lembar petama arsip rekam medis rawat inap

2. Lembar kedua untuk pasien
3. Lembar ketiga untuk Instalasi Pasien Jaminan
4. Lembar keempat untuk DPJP Utama