Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.
Pematangsiantar, ………………...
Yang membuat pernyataan
Orang tua siswa
………………………………