SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : KARMAN

Umur : 70 Tahun

Alamat : Jalan Madura Bawah No. 41 Kelurahan Bantan

Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar

Orang Tua Dari Siswa : WAHYU FITRA PERKASA

Kelas : VI (Enam)

Menyatakan (SETUJU/TIDAK SETUJU) *coret salah satu, untuk mengikuti pembelajaran

tatap muka masa pandemi Covid-19 Semester Genap Tahun Ajaran 2020/2021 disekolah.

1. Mengingatkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021 dilakukan

secara tatap muka disekolah.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan Covid-19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi Covid-19.
4. Tidak dibenarkan membeli makanan dilingkungan sekolah dan dianjurkan membawa
bekal makanan dari rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun
dan pihak manapun.

Pematangsiantar, 18 Desember 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua siswa

KARMAN
………………………………