RESUME KEPERAWATAN

POLIKLINIK ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama : a/. Afiah Zakiah (Reg.: 707229)
2. Usia : 14 Desember 2019
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Antang, Jl. Kerap remaja Makassar
7. Tgl masuk : 06 April 2020 (Poliklinik anak)
8. Tgl pengkajian : 06 April 2020, jam 11. 30 WITA
9. Diagnosa medik : Sindrom down
10. Rencana terapi : Pemeriksaan diagnostik lanjutan

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. Irham
b. U s i a : 33 Thn
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Pegawai Telkom
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Antang, Jl. Kerap remaja Makassar
2. Ibu
a. N a m a : Ny. Triyanti Oktarina
b. U s i a : 32 thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan :-
e. Agama : Islam
f. Alamat : Antang, Jl. Kerap remaja Makassar
1
 C. Informasi pasien
Pasien merupakan anak ke tiga.

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien dibawa ke RS untuk dilaksanakan
pemeriksaan lanjutan.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien sebelumnya datang ke dokter praktek (Prof.) untuk dilakukan pemeriksaan kondisi
anaknya, kemudian pasien diarahkan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di RS. Wahidin
Sudirohusodo.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas.
2. Proses persalinan : ditolong oleh bidan, lahir spontan, segera menangis, APGAR tidak
diingat, BBL 2900 gr, PBL 49 cm.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga : dalam keluarga tidak ada yang mengalami kondisi yang sama.

IV. Riwayat Immunisasi

Imunisasi telah dilaksanakan sesuai dengan umur
(yang terakhir DPT/HB Kombo 2, Polio 3)

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 5, 3 kg
2. Panjang badan : 59 cm
3. Lingkar kepala : 37 cm
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat : berbaring, berputar dari lengan ke sisi dengan bantuan.

2
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Saat ini diberikan ASI
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis

VII. Riwayat Psikososial

A. Anak tinggal di rumah sendiri
B. Lingkungan berada di kota
C. Hubungan antar anggota keluarga harmonis

VIII. Reaksi Keluarga

A. Pengalaman keluarga tentang sakit
1. Keluarga membawa anak ke RS untuk melaksanakan pemeriksaan lanjutan.
2. Dokter pernah menceritakan tentang kondisi anak
3. Perasaan orang tua saat ini :
a. Ibu mengatakan :
a) Sudah pernah mendapatkan informasi tentang kondisi anaknya.
b) Menerima keadaan/kondisi yang dialami oleh anaknya.
b. Ibu terlihat saat dilakukan pemeriksaan oleh dokter, matanya berkaca-kaca (sedih).

IX. Aktivitas sehari-hari

A. Makanan : -
B. Minum :
1. Saat ini diberikan ASI
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis
C. Eliminasi (BAB&BAK) : BAB 1-2 hari sekali , konsistensi agak keras, BAK teratur
D. Istirahat tidur : teratur

X. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : baik
B. Tanda-tanda vital
1. S u h u : 36,8O C
2. N a d i : 116 x/m (N.130 x/m)
3
 3. Respirasi : 28 x/m (N. 30-80 x/m)
C. Antropometri
1. Panjang Badan : 59 cm (N.52-65 cm)
2. Berat Badan : 5,3 kg (N.5,9-6,29 kg)
3. Lingkar kepala : 37 cm (N. 38-41 cm)
D. Kepala : wajah mongolisme
E. Sistem pernapasan : Hidung : simetris, bentuk dada normal
F. Sistem Cardio Vaskuler : Capillary Refilling Time < 3detik
G. Sistem Pencernaan : bibir : lembab, labio skizis/palato skizis: tidak ada
H. Sistem indra : mata : simetris ki/ka, hidung : simetris ki/ka, sekret tidak ada, telinga: simetris
ki/ka
I. Sistem saraf : Kesadaran : composmentis, GCS : 15 (Eyes: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
J. Sistem Muskulo Skeletal: Kepala : tidak ada benjolan/masa, kaki, lutut : tidak ada bengkak,
tangan tidak ada bengkak
K. Sistem Integumen : rambut warna hitam, warna sowo matang, kuku warna merah muda,
kebersihan kuku : bersih
L. Sistem Perkemihan: oedema palpebra tidak ada
M. Sistem Imun : alergi : tidak ada
N. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (Denver II)
1. Personal Sosial
a. Berusaha menggapai tangan (Gagal)
b. Mengamati tangan (gagal)
c. Tersenyum spontan (lulus)
2. Motorik Halus
a. Meraih benda (gagal)
b. Mengamati manik manik (gagal)
c. Dapat mengerakan kepala dari satu sisi lain (ki/ka)
3. Bahasa
b. Meniru bunyi kata (gagal)
c. Menoleh ke bunyi icik2 (lulus)
d. Menoleh ke arah suara (lulus)
e. Berteriak (gagal)
f. Tertawa (lulus)
4
 4. Motorik kasar
a. Bangkit kepala tegak (gagal)
b. Membalikkan badan (gagal)
c. Dada terangkat menumpu satu lengan (gagal)
d. Duduk kepala tegak (lulus)
e. Kepala terangkat 90 (lulus)

XI. Pengobatan :
A. Zamel drops no 1. 1x0,5 mg
B. Probaby DHA no.V. 1x1

XII. Test Diagnostik :

Belum dilaksanakan pemeriksaan.