PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

UPT KESATUAN PENGELOLAAN HUTAN (KPH) WILAYAH KABUPATEN ………….
Jln. …………. …… Telp. Fax. ………… email : …………………………
…………………
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
KEGIATAN PEMELIHARAAN TAHUN 1 (P1) RHL VEGETATIF TAHUN 2019
Nomor : ................................................... (NO UPT)

Pada hari ini ……………. tanggal………………………… bulan ………………….. tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………… (Tim Pengawas)

Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

2. Nama : ………………………………………(Tim Pengawas)

Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

3. Nama : ………………………………………(Tim Pengawas)

Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Telah melakukan Pemeriksaan Pekerjaan kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif Tahun 2019 di
Lokasi ................. Desa/Kelurahan ............... Kecamatan ............... Kabupaten .................... dengan prosentase pekejaan
sebesar ............ % sesuai daftar pemeriksaan terlampir.

Demikian hasil pemeriksaan pekerjaan kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Tim Pemeriksa Pekerjaan

Kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif Tahun 2019

………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP.

Mengetahui :

Kepala UPTD KPH Wilayah Pimpinan Kelompok Tani

Kabupaten ..................................... ...................................

…….………………………………… ........…………………………………..
NIP. …………………………………….
Menyetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
Kegiatan P1 RHL Vegetatif

FERRY EMAN BESSY, ST. MT

NIP. 19660217 199803 1 005
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan P1 RHL Vegetatif
Nomor : ......................................................
Desa ............................. Kecamatan .............................. Kabupaten .......................

NO. JENIS KEGIATAN SATUAN VOL. % FISIK KET

A GAJI / UPAH
1 Pembuatan Persemaian (850 anakan)
a Pembersihan lokasi HOK 1
b Pembuatan / Pencampuran Media Tanam HOK 2
c Pengisian polibag polibag 850
d Penaburan benih HOK 1
e Penyapihan polibag 850
f Penyiraman OB 6
g Penyiangan HOK 1
2 Penanaman di Lapangan (Penyulaman)
a Pembersihan lokasi HOK 10
b Penyulaman HOK 20
c Penyiangan dan Pendangiran HOK 15
d Pencegahan dan pemberantasan hama HOK 5
B BAHAN DAN PERALATAN KERJA
1 Pembuatan Persemaian (850 anakan)
a Pengadaan polibag kg 3
b Pengadaan top soil/tanah hitam m2 0,255
c Pengadaan pupuk organik/kompos kg 150
d Pengadaan sekam padi kg 150
e Pengadaan Pupuk cair botol 1
2 Penanaman di Lapangan (Penyulaman)
a Pengadaan pupuk/kompos untuk pemupukan lanjutan Kg 850
b Pengadaan Bahan pupuk, Pembasmi Hama dan Penyakit
- Herbisida Botol 2
- Insektisida Botol 2
C PENGADAAN BIBIT (Termasuk Penyulaman)
1 Pengadaan benih 1 kg 1
2 Pengadaan benih 2 kg 1
3 Pengadaan benih 3 kg 1
4 Pengadaan benih 4 kg 1
5 Pengadaan benih 5 kg 1
6 Pengadaan Benih Palawija (jagung, kacang, dll) kg 20
JUMLAH

............................................, .................................... 2019

Tim Pemeriksa Pekerjaan

Kegiatan Pemeliharaan Tahun 1 (P1) RHL Vegetatif Tahun 2019

………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP.

Mengetahui :

Kepala UPTD KPH Wilayah Pimpinan Kelompok Tani

Kabupaten ..................................... ...................................

…….………………………………… ........…………………………………..
NIP. …………………………………….