PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PROPPO
DESA MAPPER
Alamat : Desa Mapper Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan

SURAT KETERANGAN PENYESUAIAN NAMA

Nomor : /432.505.20/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mapper Kecamatan Proppo

Kabuapten Pamekasan , menerangkan Bahwa :

Nama : HISAM
NIK : 3528050310780004
TempatTanggal Lahir : Pamekasan, 3 Oktober 1978
JenisKelamin : Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn Bunpandan Desa Mapper
Kec. Proppo Kab. Pamekasan

Telah terjadi kekeliruan dalam penulisan Nama Pada Pengajuan Pemanfaatan Dana
BPUM untuk modal kerja dengan rincian sebagai berikut :

1. Pada Nama Pengajuan Pemanfaatan Dana BPUM

TERTULIS : HISYAM
SEHARUSNYA : HISAM

Dengan surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pamekasan, 08 Desember 2020

KEPALA DESA MAPPER

MOH. RIDWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN KERUAK
DESA MENDANA RAYA
Jln. Raya KeruakPancor Km 03, MendanaLotim 83672

SURAT KETERANGAN BEDA NAMADAN TGL.LAHIR

Nomor : 145/08/ Pem /2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Mendana Raya Kecamatan Keruak
Kabupaten Lombok Timur, menerangkan kepada:

1.Nama : HELMIATI
2.TempatTanggal Lahir : Senyiur, 12-10-1990
3.JenisKelamin : Permpuan
4.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5.Agama : Islam
6.Alamat : Mendana Dusun Mendana Desa
Mendana Raya
Kecamatan Keruak Kabupaten Lombok Timur

Yang namanya tercantum di atas memang benar terdapat kekeliruan/kesalahan

dalam penulisan tanggal dan tempat lahir yang tercantum di KTP dan di kartu KIS
.yang sebenarnya di cetak sesuai sesuai dengan yang ada pada KTP.
- Di KTP Atas Nama HELMIATI Tanggal Lahir.12-10-1990
- Sedangkan di KIS Atas Nama HELMIATI Tgl.Lahir 01-04-1989
Sedangkan orang tersebut di atas adalah orang yang sama /satu.dan menjadi
penduduk asli Desa Mendana Raya .
Adapun nantinya apabila terjadi permasalahan di kemudian hari tentang kesalahan
dan kekeliruan dalam penulisan nama tanggal dan tahun lahir dari pemeritah Desa
bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak melibatkan pihak lain.
Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mendana,11 Mei 2016

KEPALA DESA MENDANA RAYA

MUAS HASUGIAN