SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal

DEPARTEMEN
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU
KEUANGAN RI SPT Pembetulan Ke- __
PASAL 26
DIREKTORAT
Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak
Pajak Penghasilan Pasal 23
JENDERAL
dan/atau Pasal 26
0 2 / 2 0 1 9
PAJAK
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. N P W P : 0 1 9 8 7 6 5 4 3 - 0 0 2 0 0 0
2. Nama : P T P A P U A
3. Alamat : j L M E L A T I N O 3 J A K A R T A
BAGIAN B. OBJEK PAJAK
1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Jumlah Penghasilan PPh yang Dipotong
Uraian KAP/KJS
Bruto (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4)
1. Dividen *) 411124/101 Rp 20.000.000 Rp3.000.000
2. Bunga **) 411124/102 Rp25.000.000 Rp3.750.000
3. Royalti 411124/103 Rp50.000.000 Rp7.500.00
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100 Rp15.000.000 Rp2.250.000
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta ***) 411124/100
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain
sesuai dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****)
1) ………………………………………………… Rp15.000.000 Rp300.000
2) …………………………………………………
3) …………………………………………………
7. ………………………………………………………….
JUMLAH Rp125.000.000 Rp16.800.000
Terbilang enam belas juta delapan ratus ribu rupiah
2. PPh Pasal 26 yang telah Dipotong
Jumlah Penghasilan Perkiraan Pengha PPh yang
Uraian KAP/KJS Bruto (Rp) silan Neto (%) Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen 411127/101
2. Bunga 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan
411127/100
penggunaan harta
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, peker jaan
411127/104
dan kegiatan
6. Hadiah dan penghargaan 411127/100
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH
Terbilang …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. Surat Setoran Pajak : lembar 4. Surat Kuasa Khusus
2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
6 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26 : lembar
Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).
 Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).

BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan Diisi Oleh Petugas
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya SPT Masa diterima :
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. X Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Nama A N D I W I J A Y A 2 8 0 2 2 0 1

Tanggal
NPWP 0 1 8 9 9 7 5 5 8 - 0 0 2 0 0 0 tanggal bulan tahun

Tanda Tangan & Cap Tanggal 2 8 0 2 2 0 1 9 Tanda tangan

tanggal bulan tahun

F.1.1.32.03 Lampiran IV.1 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-53/PJ/2009

lan Ke- __

g Dipotong
Rp)
4)
00.000
50.000
500.00
50.000

0.000

800.000

h yang
tong (Rp)
(5)

…….

li yang masih
erdasarkan tarif
).
ugas