MAKALAH STUDENT ORAL CASE ANALYSIS (SOCA) KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.M YANG MENGALAMI GANGGUAN

SISTEM NEUROLOGI DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA
RSUD Dr.H. BOB BAZAR SKM KALIANDA

DISUSUN OLEH :
NOFA SAFITRI (2014901077)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS TANJUNGKARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat dan rahmat-Nya penyusun masih diberi
kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Makalah seminar kasus
tentang Asuhan Keperawatan Pada Tn.M Yang Mengalami Gangguan Sistem Neurologi Dengan
Diagnosa Medis Stroke Non Hemoragik di Ruang Penyakit Dalam Pria RSUD Dr.H. BOB
BAZAR SKM KALIANDA. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada
dosen pembimbing dan pembimbing lahan Praktik Keperawatan KMB yang telah memberikan
bimbingan dan pengarahan demi terselesaikannya makalah ini dan rekan-rekan dan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini dimasa
mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa dan dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menambah pengetahuan mahasiswa.

Kalianda , 22 Januari 2021

Penyusun
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SISTEM NEUROLOGI DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STROKE NON HEMORAGIK
A. Pengertian
 Menurut WHO, Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik
fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan
vaskuler.

Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik (primary

hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic strokes).
 Menurut Padila (2012), Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan
dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh.
 Menurut Arif Muttaqin (2008), Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya
iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder.

Jadi, dari beberapa pengertian stroke diatas, disimpulkan stroke non

hemoragik adalah adalah gangguan cerebrovaskular yang disebabakan oleh
sumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu seperti aterosklerosis, arteritis,
trombus dan embolus.

B. Tanda dan Gejala

Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) Stroke menyebabkan berbagai deficit

neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak berfungsi akibat
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Manifestasi klinis (tanda dan gejala) dari stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah
sebagai berikut:
1. Kehilangan motorik
 Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control
volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan
control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik
paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh,
adalah tanda yang lain.
2. Kehilangan komunikasi

Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi
dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara): ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
3. Gangguan persepsi

Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan

sensasi.Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam
hubungan visual spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi
masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
   Mengalami hemiparese kanan    Hemiparese sebelah kiri tubuh
    Perilaku lambat dan hati-hati    Penilaian buruk
   Kelainan lapan pandang kanan     Mempunyai kerentanan terhadap sisi
   Disfagia global kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh
   Afasia ke sisi yang berlawanan tersebut
   Mudah frustasi

C. Etiologi

Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:

1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk
sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus
posterior).Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan
arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna.Adanya
stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga
meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan
perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi
protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang
berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi
arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya
trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
2. Embolisme serebral (Bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian
otak atau dari bagian tubuh lain).
3. Hemorargik cerebral (Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke
otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik
sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari endapan lemak,
aterosklerosis ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding
arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
 bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.

2. Infeksi
Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang
menuju ke otak.
3. Obat-obatan
Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
4. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran
darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan.Stroke bisa terjadi
jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Sedangkan faktor resiko pada stroke antara lain :
1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2. Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).
3. Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).
4. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun
dan kadar esterogen yang tinggi.
5. Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat
menyebabkan iskhemia serebral umum.

D. Klasifikasi

Klasifikasi waktu terjadinya Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak sepintas dan
menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia otak
berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai maksimal dalam beberapa jam
sampe bbrpa hari
 4. Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa
jam sampai beberapa hari.
5. Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau gangguan
peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke iskemik
(Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :
1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di
arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan
gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang
dengan cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal
dalam beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran
biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa
hari,minggu atau bulan.
2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang
pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak
berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga
disertai emboli pada organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam
beberapa hari, minggu atau bulan.

E. Patofisiologi

Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.Luasnya

infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat.Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan
lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor
penyebab infark pad-a otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau
terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah.Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.Area edema ini
menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.Oleh karena trombosis
biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif.Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
.menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur (Muttaqin, 2008).
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan
kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang
luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat
dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum
(Muttaqin, 2008).
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke
ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus,
dan pons (Muttaqin, 2008).Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral: Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu
4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung (Muttaqin,
2008).Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi
otak serta gangguan drainase otak. Elernen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan
kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Muttaqin, 2008).Jumlah darah yang keluar
menentukan prognosis. Jika volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar
93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Sedangkan jika terjadi
perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan
kematian sebesar 75%, namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat
fatal (Misbach, 1999 dalam Muttaqin, 2008).
F. Pathway

Trombosis Emboli HT, DM, Obesitas, penyakit

jantung

Adany Embolus Penimbunan

a berjalan lemak
penyum menuju yang
arteri
Berke Pembuluh
mbang Terjadinya menjadi
menjadi bekuan kaku (in
asterokl darah
Pecahnya
v Arteri pembul
tersumb
at/

Berkurangny
a darah
ke area

Terjadi Iskemik

STROKE NON HEMORAGIK

Penur
u Adan Prose Syara
n y s f
a
Kele
m Terja Nerv Nervus
d Penur
i u
Gangg n n
u y Gg. Gg.
Pers
Resiko epsi
Gg. P
Defisi K er
o

G. Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi

menjadi dua, yaitu :
 a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
b. Post phase akut
1. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2. Program fisiotherapi
3. Penanganan masalah psikososial

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan

tindakan sebagai berikut:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
 Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,z

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
 d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka
arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
H. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Muttaqin, (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah

sebagai berikut :
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan
adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan
jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang
kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.Hasil pemeriksaan
 biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-obat adiktif dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,

paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi

Perubahan kebiasaan BAB dan BAK .Misalnya inkoontinentia urine, anuria,

distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/cairan

Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi dan tenggorokan serta
dysphagia.

f. Neuro Sensori

Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial.Kelemahan dengan berbagai

tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan
kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka.

h. Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.

i. Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.Perubahan persepsi

dan orientasi.
j. Interaksi social

Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.

7. Pengkajian Tingkat Kesadaran

a. Kualitatif

Adalah fungsi mental keseluruhan dan derajat kewasapadaan.

1) CMC → dasar akan diri dan punya orientasi penuh
2) APATIS → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
3) LATARGIE → tingkat kesadaran yang tampak lesu dan mengantuk
4) DELIRIUM → penurunan kesadaran disertai pe ↑ abnormal aktifitas
psikomotor → gaduh gelisah
5) SOMNOLEN → keadaan pasien yang selalu mw tidur → diransang bangun
lalu tidur kembali
 6) KOMA → kesadaran yang hilang sama sekali
b. Kuantitatif

Dengan Menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)

1) Respon membuka mata ( E = Eye )
- Spontan (4)
- Dengan perintah (3)
- Dengan nyeri (2)
- Tidak berespon (1)
2) Respon Verbal ( V= Verbal )
- Berorientasi (5)
- Bicara membingungkan (4)
- Kata-kata tidak tepat (3)
- Suara tidak dapat dimengerti (2)
- Tidak ada respons (1)
3) Respon Motorik (M= Motorik )
- Dengan perintah (6)
- Melokalisasi nyeri (5)
- Menarik area yang nyeri (4)
- Fleksi abnormal/postur dekortikasi (3)
- Ekstensi abnormal/postur deserebrasi (2)
- Tidak berespon (1)

8. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-

X11.
a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman.
b. Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat
pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian
tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, padasatu sisi
otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral
di sisi yang sakit.
 d. Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus
dan eksternus.
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

g. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka

mulut.
h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan normal.

9. Pengkajian Sistem Motorik.

a. Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi
tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

10. Pemeriksaan Fisik Sistem Neurologis

a. Menilai Kekuatan Otot
Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Observasi cara berjalan, kemudahan berjalan dan koordinasi gerakan tangan,
tubuh sampai kaki. Periksa tonus otot dan kekuatan. Kekualan otot dinyatakan
dengan menggunakan angka dari 0-5
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot ; Iumpuh total
1 = terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan pemeriksa
4 =bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

B. Diagnosa
1. Resiko perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke
otak
2. Gangguan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya kerusakan sirkulasi
serebral
 C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakdan keperawatan Manajemen peningkatan TIK
jaringan serebral selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi Observasi
berhubungan dengan resiko perfusi serebral tidak efektif dengan - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
penurunan aliran criteria hasil: - Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
darah ke otak 1. Tekanan intracranial menurun - Monitor MAP (Tekanan Darah)
2. Sakit kepala menurun Teraupetik
3. Gelisah menurun - Berikan posisi semi flowler
4. Kecemasan menurun - Hindari pemberian cairan IV hipotonik
5. Tidak gitasi - Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakdan keperawatan Dukungan mobilisasi
fisik  berhubungan selama 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi
dengan kerusakan meningkat dengan criteria hasil: - Identifikasi adanya nyeri atau kelemahan fisik lainnya
neuromuskular 1. Pergerakan ektremitas meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2. Kekuatan otot meningkat - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
3. Nyeri menurun mobilisasi
4. Kaku sendi menurun - Monitor kondisi umum selama melakukan melakukan mobilisasi
5. Gerakan terbatas menurun - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
6. Kelemahan fisik menurun Teraupetik
- Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
- ( misalnya. Duduk ditempat tidur)
3. Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakdan keperawatan Promosi komunikasi : deficit bicara
verbal berhubungan selama 3x24 jam diharapkan komunkasi Observasi
dengan adanya verbal meningkat dengan criteria hasil: - Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang berkaitan
kerusakan sirkulasi 1. Afasia menurun dengan bicara
serebral 2. Disfasia menurun Teraupetik
3. Apraksia menurun - Gunakan metode komunikasi alternative
4. Pelo menurun - Modifikasi lingkunga untuk meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan klien
- Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi atau terapis
 BAB II
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : NOFA SAFITRI
NIM : 2014901077 Tgl Pengkajian : 23 NOVEMBER 2020
Ruang rawat : RPD PRIA No. Register : 270729
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn.M
2. Umur : 77 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Petani
6. Tgl masuk RS : 17-11-2020 Waktu : 08.00 WIB
7. Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
8. Alamat : Desa Berundung, Kecamatan Ketapang
B. RIWAYAT KESEHATAN
Pasien masuk melalui IGD dan masuk ke Ruangan pada tanggal 17 November 2020
pukul :12.00, pasien diantar oleh keluarga dan petugas kesehatan masuk dengan menggunakan
brankar. Status mental saat masuk composmentis (E4V5M4), TTV : TD 150/100 mmHg. RR:
22x/Menit, N: 82x/menit, T: 37,5°c.

Nyeri :
Numeric Rating Scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Pain Moderate Worst Possible
Verbal Rating Scale

No Pain Mild Pain Moderate Severe Very Severe Worst Possible

Wong & Baker Faces Rating Scale

Status Lokalis :
 Beri kode huruf utk menunjuk status lokalis disamping :
C – Contusion
L – Lacerations
R – Rashes
S – Scars
*Parasite (scabies/lice)
D – Decubitus
T – Tattoo
B – Bruises
X – Body Piercing
P – Pain
O – Other_____________________________

Tinea Pedis: …Ya …Tidak

Jelaskan:

Penilaian Risiko Jatuh

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

Tidak 0  
1 Riwayat jatuh yang baru atau < 3 bulan terakhir
Ya 25  0  
Tidak 0  
2 Diagnosa medis sekunder > 1
Ya 15  15  
Alat Bantu Jalan      
a. Bedrest dibantu perawat   0  
3
b. Penopang / Tongkat / Walker   15  
c. Berpegangan pd benda sekitar / furniture   30  0  
Tidak 0  
4 Apakah pasien menggunakan infuse
Ya 20  20  
Gaya berjalan / pindah      
a. Normal / Bedrest / immobile tdk dpt bergerak sendiri   0  
5
b. Lemah tidak bertenaga   10  
c. Gangguan / tidak normal (pincang / diseret)   20  0  
Status Mental      
6 a. Sadar penuh   0  
b. Keterbatasan daya ingat   15  0  

JUMLAH SKOR
  ---35---  
Lingkari kategori skor yg diperoleh :
SKOR ∆ KODE
1. Tidak Berisiko, tindakan perawatan dasar 0 - 24 HIJAU
2. Risiko , lakukan tindakan pencegahan jatuh >25 KUNING
1. Keluhan utama saat pengkajian :
Keluarga klien mengatakan “pasien mengalami kesulitan bergerak di tangan dan kaki kanan”.
2. Riwayat penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan 2 hari sebelumnya klien bangun tidur, secara tiba-tiba klien
merasakan pusing dan berat pada tangan dan kaki kanan dan sulit digerakkan. Pengkajian
dilakukan pada tanggal 23 November 2021 pukul 15:00. Keluarga mengatakan saat ini klien
lemah dan juga tidak bertenaga masih belum bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan secara
mandiri, Akifitas klien dibantu keluarga, klien mempunyai riwayat hipertensi. Klien
mengatakan kadang-kadang pusing, namun saat ini tidak pusing. Keluarga mengatakan
pendengaran klien mulai menurun, klien juga susah bicara, bicara klien sulit dimengerti dan
sulit berkomunikasi dengan jelas.
3. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, dll) :
klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan.
Bentuk reaksi alergi yg dialami : Tidak Ada
4. Daftar obat/Herbal yang sering digunakan sebelum masuk RS :
NAMA FREKUENSI NAMA FREKUENSI MASIH
OBAT/HERBAL OBAT/HERBAL DIGUNAKAN/TIDAK
- - - - -
Catt: Keluarga Klien mengatakan klien mengonsumsi obat penurun darah tinggi, namun
keluarga tidak tahu nama obat klien selama dikonsumsi.
5. Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang:
Keluarga Klien mengatakan klien memiliki riwayat Hipertensi.
6. Riwayat penyakit keluarga :
keluarga mengatakan tidak memiliki Riwayat Hipertensi, Diabetes, dan Kolesterol
Buat genogram bila diperlukan yang berhubungan dengan genetik
Gambar Genogram : Keterangan Genogram :

C. ANAMNESIS PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Kondisi kesehatan klien tampak sakit sedang di lihat dari tanda vital TD: 150/90 mmHg
yang menandakan klien mengalami hipertensi, keluarga mengatakana klien memiliki
 riwayat hipertensi. Klien tidak merokok, klien mengurangi kebiasaan makanan yang kurang
baik untuk kesehatan makanan bersantan. Keluarga mengatakan jika klien sakit, klien
mengunjungi fasilitas kesehatan di dekat rumahnya. Jaminan kesehatan klien BPJS.
Sebelumnya klien tidak pernah dilakukan pembedahan.

2. Pola Metabolik – Nutrisi

Pola makan klien sebelum sakit; klien makan 3x sehari dengan porsi kurang lebih 1 ½
centong. Klien menyukai sayur bayam, dan gori disantan. Saat ini klien mengatakan nafsu
makan sedikit berkurang, makan ½ porsi.

3. Pola Eliminasi
Keluarga mengatakan saat ini BAK dan BAB menggunakan pempers. BAB terakhir tanggal
17/11/20 dengan konsistensi lunak, Keluarga mengatakan pasien tidak bisa ke kamar mandi
sendiri.

4. Pola Aktifitas Sehari-Hari

Keluarga mengatakan aktifitas makan, minum, BAB, BAK di bantu oleh keluarga. Rentang
gerak klien terbatas, klien terbaring.

5. Pola Istirahat – Tidur

Sebelum sakit klien tidur kurang lebih 8 jam. Saat ini klien tidur kurang lebih 6-7 jam, klien
mengatakan terbangun karna suara yang berisik yang membuatnya kurang nyaman.

6. Pola Persepsi Kognitif

Sensori : penciuman, rasa (kecap lidah) cukup baik dan klien mengalami penurunan
penglihatan, kurang mampu melihat pada jarak jauh, dan mengalami penurunan
pendengaran
Kognitif : tingkat pedidikan terakhir klien adalah SMP, kien tidak mampu mengambil
keputusan, klien selalu bermusyawarah dengan keluarganya dan mampu mengingat dalam
jangka pendek maupun jangka panjang

7. Pola Konsepsi Diri – Persepsi Diri

Klien sehari-hari sebagai kepala rumah tangga dan pencari Nafkah untuk keluarganya, klien
mengatakan semenjak sakit klien tidak aktif mengikuti organisasi/perkumpulan sosial di
lingkungan rumahnya.

8. Pola Hubungan Peran (Peran Dlm Keluarga Dan Masyarakat, Hubungan Dg Keluarga Dan
Masyarakat)
Klien adalah sebagai ibu dan istri dalam keluarganya, klien mengatakan hubungannya
dengan keluarga dan masyarakat baik.

9. Pola Reproduktif – Seksualitas

Klien saat ini memiliki 4 orang anak, klien tidak menggunakan alat kontrasepsi, Klien tidak
ada keluhan tentang reproduksi.

10. Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping

 Klien mengatakan tidak memiliki kejadian yang membuat ia stress , namun saat dirawat
dirumah sakit klien merasa sedih karena klien merasa membebani pihak keluarga, cara klien
untuk menghilangkan perasaan sedih yang dapat meredakan perasaan klien adalah dengan
berdoa dan dengan adanya anak serta keluarganya.

11. Pola Keyakinan – Nilai

Klien Bergama Islam dan bersuku Lampung

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Keadaan umum klien sedang, kesadaran komposmentis, dengan GCS = E4 M6 V5 postur
tubuh klien sedikit gemuk BB klien 60kg, hygine personal secara umum cukup baik, klien
kooperatif dalam menjaga kebersihan tubuh. Tekanan Darah (TD:130/90 mmhg), Nadi :
82x/menit teratur dan kuat, Pernapasan 22x/menit, Suhu 36,1C
2. Kepala : kepala simetris, tidak ada pembesaran pada daerah kepala, tidak ada luka, tidak
ada benjolan, rambut bersih dan tampak bewarna hitam dan ada rambut putih.
3. Leher : simetris kiri dan kanan pergerakan bebas, tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan
4. Thorax ( Jantung & Paru):
a. Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada seimbang, iktus
kordis tidak terlihat, tidak tampak sesak, dada bersih, bersih tidak ada luka
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada seimbang, taktil fremittus
seimbang
c. Perkusi : terdengar suara sonor pada semua lapang paru, pada batas jantung dalam
keadaan normal tidak terdapat pembesaran jantung
d. Auskultasi : paru terdengar vesikuler, dan jantung Lup dup
5. Abdomen
a. Inspeksi : tidak tampak distensi abdomen, tidak ada luka
b. Auskultasi : bising usus 18x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kurang dari 3 detik
d. Perkusi : terdengar suara timpani
6. Punggung & Tulang Belakang : tidak ada luka tekan
7. Genetalia & Rektum : tidak ada hemoroid, terpasang pempers
8. Ekstremitas Atas & Bawah : kelemahan anggota gerak bagian kanan, tidak ada edema di
kedua ekstremitas

9. Kekuatan otot :
 5 1
5 1
10. Pemeriksaan Khusus :
a. Neurologi
Sensorik : klien dapat membedakan sentuhan halus dan kasar
Motorik : pemeriksaan kekuatan otot menurun dan lemah bagian tubuh ektremitas kiri.
b. 12 Syaraf Kranial : (N1 – NXII) :
N1= klien dapat membedakan bau minyak angin dan kulit jeruk, N2=klien dapat
membaca namun butuh waktu yang cukup lama dengan jarak 45cm, N3= klien dapat
mengikuti pergerakan tangan perawat, N4= pergerakan mata cukup baik, N5= wajah
bereaksi pada benda tumpul (pulpen), N6= abduksi mata, N7= mengerutkan dahi sedikit
sulit, N8= fungsi pendengaran berkurang, N9= sedikit sulit menelan namun masih bisa
menelan dan nafsu makan klien cukup baik, N10=reflek tersedak ada, N12= defiasi
lidah sedikit kekanan.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

(Laboratorium, Radiologi, USG, CT Scan, MRI, Kultur, dll bila diperlukan buat dalam bentuk daftar / table hasil
pemeriksaan yg menunjukkan perkembangan hasil pemeriksaan)

Pemeriksaan Laboratorium (02/01/2021)

Parameter Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 10,7 13,2 – 17,3 mg/dl
Leukosit 6.400 3.800- 10.600 /uL
Eritrosit 4,9 4,4-5,9 juta/uL
Hematokrit 35 40-52 %
Trombosit 203.000 150.000 – 440.00 u/L
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 2–4%
Batang 0 3–5%
Segmen 71 50 – 7 %
Limposit 24 25 – 40 %
Monosit 5 2–8 %
Kimia
Gula darah sewaktu 126 100-200 mg/dL
SGOT 23 <32 U/L
SGPT 16 <31 U/L
Ureum 37 10-50 mg/Dl
Creatinin 0,6 0,6-1,1 mg/Dl
Natrium 146 135-145 mmol/L
Kalium 3,1 3,5-5,5 mmol/L
Clorida 112 98-108 mmol/L

F. DAFTAR TERAPI (OBAT, CAIRAN, dll)

NAMA DOSIS MULAI INDIKASI EFEK SAMPING
RUTE PEMBERIAN (lihat DOI) (lihat DOI)
PEMBERIAN
Amlodipin 1x10mg, P/O 2/1/21 Menurunkan tekanan darah Lemah, mual, tidur
Catropil 1 Amp/24 jam IV 2/1/21 Menangani hipertensi dan Mual, pusing, sakit
gagal jantung. perut, ruam kulit
Citicolin 1 Amp/12jam, IV 2/1/21 Digunakan untuk penyakit Sakit kepala, diare,
Alzheimer, stroke, mual
serebosvaskuler dll.
Ambacim 1vial/24jam, IV 2/1/21 Mengobati infeksi saluran Mual, sakit perut,
napas atas dan bawah, yang diare
mengandung cerufoxim. Dan
dikenal sebagai antibiotic
sefalosporin.
Pumpicel 1vial/24jam, IV 2/1/21 Untuk asam lambung, serta Nyeri perut, diare,
menjaga dinding lambung dari konstipasi, mual dan
kerusakan. muntah
 G. SKALA BRADEN UNTUK PREDIKSI RISIKO LUKA TEKAN
Nama Klien : Tn.M
PARAMETER
Persepsi Sensori 1. Tidak merasakan/respon thd
stimuli nyeri, menurun
kesadaran
Kelembaban 1. Selalu terpapar oleh keringat
atau urine basah
Aktivitas 1. Tergeletak di tempat tidur
Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak
1. Tidak dapat menghabiskan
Nutrisi 1/3 porsi makannya, sedikit
minum, puasa atau NPO
lebih dari 5 hari
1. Tidak mampu mengangkat
Gesekan badannya sendiri, atau
spastik, kontraktur atau
gelisah
Diadopsi dari Braden & Bergstom (1998), AHCPR (2008)
Jenis Kelamin : L
TEMUAN
2. Gangguan sensori pada bagian
½ permukaan tubuh atau hny
berespon pd stimuli nyeri, tdk
dpt menkomunikasikan
ketidaknyamanan
2. Kulit Lembab
2. Tidak bisa berjalan
2. Tidak dapat merubah posisi
secara tepat dan teratur
2. Jarang mampu menghabiskan
½ porsi makanannya atau
intake cairan kurang dari
jumlah optimum
2. Membutuhkan bantuan
minimal mengangkat
tubuhnya
Skor : 15 – 18 berisiko, 13 – 14 risiko sedang, 10 – 12 risiko tinggi, ≤ 9 risiko sangat tinggi
No. Register : 270729 Tanggal Penilaian Risiko :23/11/20
SKOR
3. Gangguan sensori pada 1 atau 4. Tidak ada gangguan sensori, 3
2 ekstremitas atau berespon berespon penuh terhadap
pd perintah verbal tp tdk perintah verbal.
selalu mampu mengatakan
ketidaknyamanan
3. Kulit kadang-kadang lembab 4. Kulit kering 4
3. Berjalan pada jarak terbatas 4. Dapat berjalan sekitar 2
Ruangan
3. Dapat merubah posisi 4. Dapat merubah posisi tidur 1
ekstremitas mandiri tanpa bantuan
3. Mampu menghabiskan lebih 4. Dapat menghabis kan porsi
dari ½ porsi makannya Makannya, tidak memerlukan 3
suplementasi nutrisi.
3. Dapat bergerak bebas tanpa
Gesekan 1
14
SKOR
H. Pathway Keperawatan
 FORMAT ANALISIS DATA
Nama Klien : Tn.M
Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD.Pria
No. MR : 270729
NO TANGGAL DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
JAM
1. 23/11/20 DS : Resiko Perfusi Penurunan
Jaringan Serebral aliran darah ke
15:15 - Keluarga mengatakan klien Tidak Efektif otak
masih lemah dan tidak
bertenaga
- Klien mengatakan terkadang
pusing
- Keluarga mengatakan klien
memiliki riwayat darah tinggi
(hipertensi)
DO :
- Kesadaran Composmentis
- GCS =15 (E4M6V5)
- Tanda Vital
TD= 130/90 mmhg
R= 22x/menit
N=82x/menit
S= 36,1
- Klien Riwayat Hipertensi
- Tampak lesu dan lemas,
2. 23/11/20 DS : Gangguan Kerusakan
Mobilitas Fisik
15:18 - Keluarga mengatakan klien Neuromuskular
masih lemah dan tidak
bertenaga
- Klien mengatakan klien masih
belum bisa menggerakkan
tangan dan kakik kanan nya
- Keluarga klien mengatakan
aktifitas makan minum di bantu
oleh keluarga
DO :
 - Kesadaran Composmentis
- GCS = 15
- Klien terlihat terbaring lemas
- Klien terpasang pempers
- ADL klien dibantu keluarga
- Rentang gerak klien terganggu
- Kekuatan otot
5 1
5 1

3. 23/11/20 DS : Gangguan Adanya

Komunikasi Verbal kerusakan
15:20 - Keluarga mengatakan sirkulasi
pendengaran klien menurun, serebral
klien juga susah bicara
- Keluarga mengatakan bicara
klien sulit dimengerti dan sulit
berkomunikasi
DO :
- Klien dengan Kesadaran
Composmentis
- GCS =15 (E4M6V5)
- Klien Afasia (kesulitan
berbicara)
- Pendengaran klien menurun
- Klien menjawab pertanyaan
namun dengan lambat
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729

1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b/d Penurunan aliran darah ke otak

2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Kerusakan Neuromuskular

3. Gangguan Komunikasi Verbal b/d Adanya Kerusakan Sirkulasi Serebral

HARI KE-2 : Tanggal 24/11/20

1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b/d Penurunan aliran darah ke otak

2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Kerusakan Neuromuskular

3. Gangguan Komunikasi Verbal b/d Adanya Kerusakan Sirkulasi Serebral

HARI KE-3 : Tanggal 25/11/20

1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b/d Penurunan aliran darah ke otak

2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Kerusakan Neuromuskular

3. Gangguan Komunikasi Verbal b/d Adanya Kerusakan Sirkulasi Serebral

 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729
Diagnosa Keperawatan dan Tujuan
No Tanggal Rencana Tindakan Rasional Paraf
Data Penunjang ( SMART )
1. 23/11/20 Resiko Perfusi Jaringan Setelah dilakukan Observasi Observasi
Serebral Tidak Efektif b/d tindakan - Identifikasi - Manajemen
Penurunan aliran darah ke keperawatan penyebab Peningkatan Intracranial
otak diharapkan perfusi peningkatan Dapat Terjadi Secara
serebral dapat TIK Optimal
DS : terjadi secara - monitor status - Mengetahui status
- Keluarga mengatakan optimal dengan pernapasan pernapasan adanya
klien masih lemah criteria hasil : - Monitor MAP peningkatan atau
dan tidak bertenaga 1. Tekanan (Tekanan penurunan
- Klien mengatakan intracranial Darah)
menurun Teraupetik - Untuk mengetahui
terkadang pusing
- Berikan posisi keadaan umum
- Keluarga mengatakan 2. Sakit kepala
semi flowler Teraupetik
klien memiliki menurun
riwayat darah tinggi - Pertahankan - Untuk menghilang
3. Gelisah
(hipertensi) suhu tubuh stress pada otot-otot
menurun
DO : normal punggung
4. Kecemasan
- Kesadaran Kolaborasi - Mencegah terjadinya
menurun
Composmentis - pemberian hipertemi
5. Tidak gitasi
- GCS =15 (E4M6V5) obat Kolaborasi
- Tanda Vital - Pengaruh pemberian
TD= 130/90 mmhg obat dapat dilakukan
R= 22x/menit dengan prosedur
N=82x/menit pemberian dan prinsip 6
S= 36,1 benar obat, sehingga
- Tampak lesu dan dapat berekasi dengan
lemas baik ke tubuh klien dan
aman.
- Klien riwayat
 hipertensi

FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729
Diagnosa Keperawatan dan Tujuan
No Tanggal Rencana Tindakan Rasional Paraf
Data Penunjang ( SMART )
2. 23/11/20 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Setelah dilakukan Observasi Observasi
Gangguan Neuromuskular tindakan - Identifikasi adanya - Untuk mengetahui
DS : keperawatan nyeri atau kelemahan adanya nyeri bagian
- Keluarga mengatakan selama 3x24 jam fisik lainnya tubuh lain yang
klien masih lemah dan diharapkan menghambat
mobilitas fisik - Monitor frekuensi
tidak bertenaga mobilisasi
dapat teratasi jantung dan tekanan
- Klien mengatakan klien darah sebelum - -mencegah terjasdinya
masih belum bisa secara optimal
dengan criteria memulai mobilisasi TIK semakin
menggerakkan tangan meningkat apabila TD
dan kakik kanan nya hasil : - Monitor kondisi
umum selama meningkat
- Keluarga klien 1. Pergerakan
ektremitas melakukan mobilisasi - Menghindari terjadinya
mengatakan aktifitas
meningkat Teraupetik penurunan kesadaran
makan minum di bantu
2. Kekuatan otot - Libatkankan keluarga klien
oleh keluarga
meningkat untuk membantu Teraupetik
DO :
- Kesadaran 3. Kaku sendi pasien dalam - Melatih keluarga untuk
Composmentis menurun meningkatan mengajarkan
 - GCS = 15 4. Gerakan pergerakan pergerakan klien
- Klien terlihat terbaring terbatas - Ajarkan melakukan - Mencegah penurunan
lemas menurun rentang gerak tonus otot, dan
- Klien terpasang pempers 5. Kelemahan aktif/pasif (ROM) mencegah kekakuan
- ADL klien dibantu fisik menurun Edukasi sendi
keluarga - jelaskan tujuan dan Edukasi
- Rentang gerak klien prosedur mobilisasi - menambah
terganggu - Anjurkan mobilisasi pengetahuan klien
- Kekuatan otot sederhana yang harus tentang mobilisasi
dilakukan misalnya - mencegah terjadinya
5 1
duduk di tempat tidur komplikasi akibat tirah
5 1
Pengaturan posisi baring yang lama

FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729
Diagnosa Keperawatan Tujuan
No Tanggal Rencana Tindakan Rasional Paraf
dan Data Penunjang ( SMART )
3. 23/11/20 Gangguan Komunikasi Setelah Observasi Observasi
Verbal b/d adanya dilakukan - Monitor proses - untuk mengetahui proses piker,
gangguan sirkulasi tindakan kognitif anatomis, dan fisiologis klien pada saat klien
serebral keperawatan fisioogis yang berkaitan bicara
selama 3x24 dengan bicara Teraupetik
DS : jam - Menggunakan metode
- Keluarga diharapkan Teraupetik komunikasi alternative untuk
mengatakan kemampuan - Gunakan metode mempermudah dalam
pendengaran klien komunikasi komunkasi alternative berkomunkasi dengan pasien.
menurun, klien juga verbal - modifikasi lingkungan Misalnya :menulis/ dengan
susah bicara meningkat untuk meminimalkan berkedip
- Keluarga dengan criteria bantuan - Agar klien terlatih dalam
mengatakan bicara hasil : - ulangi apa yang menjangkau barang pribadinya
klien sulit 1. Tidak disampaikan klien secara mudah bila di dekatkan
dimengerti dan sulit terjadinya - Gunakan juru biacra - Untuk memastikan atau
 berkomunikasi pelo misalnya kelurga, jika menyamakan respon klien
DO : 2. Afasia perlu dengan persepsi perawat
- Klien dengan menurun - Apabila klien tidak bisa bicara
Kesadaran Edukasi dengan jelas, maka keluarga
3. Disfasia
Composmentis - anjurkan bicara bisa sebagai penerjemah
menurun
- GCS =15 (E4M6V5) perlahan pembicaraan klien
4. Komunikas Edukasi
- Klien Afasia i verbal Kolaborasi - Agar klien terlatih dalam
(kesulitan berbicara) meningkat - anjurkan rujuk ke ahli berbicara, sehingga otot yang ada
- Pendengaran klien patologis dan terapi, bila di rongga mulut tidak terjadi
menurun perlu kekakuan
- Klien menjawab Kolaborasi
pertanyaan namun
- Anjuran terapi ini baik
dengan lambat
dilakukan untuk klien

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729
HASIL ASESMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan
Profesional
Tanggal (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Verifikasi DPJP
Pemberi Instruksi PPA termasuk instruksi pasca
dan Jam Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) (tulis nama, paraf
Asuhan bedah (instruksi ditulis dengan rinci)
tanggal dan jam)
23/11/20 D Lanjutkan Terapi
09:30 O - Amlodipin 1x10mg, P/O
K SNH - Catopril 1 Amp/24 jam IV
T
E - Citicolin 1 Amp/12jam, IV
R - Anbacim 1vial/24jam, IV
- Pumpicel 1vial/24jam, IV
dr. Annur

23/11/20 P
18:15 E S: - monitor status pernapasan
R - Keluarga mengatakan klien tidak ada rasa - berikan posisi semi flowler
A pusing - Pertahankan suhu tubuh normal
W - Keluarga mengatakan masih belum bisa - monitor Peningkatan Tekanan Darah
A menggerakkan tangan dan kaki kanan klien - Monitor Tingkat Kesadaran
T - Keluarga mengatakan tangan dan kaki kanan - Kolaborasi dengan pemberian obat
klien sudah di latih gerakkan - Dukungan Ambulasi
- Keluarga mengatakan aktiiftas sehari hari - Libatkan keluarga untuk membantu
dibantu keluarga klien
- Keluarga mengatakan bicara klien masih sulit - Anjurkan melakukan ambulasi dini
berkomunikasi lancar, namun keluarga tetap - Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi,
melatih bicara dengan jelas dan kontra indikasi mobilisasi serta
O: dampak mobilisasi
- Kesadaran Composmentis - Atur posisi tidur yang disukai
- GCS =15 (E4M6V5) - Motivasi melakukan Rom Pasif atau
Aktif
- Tanda Vital
-Berikan latihan rentang gerak aktif atau
TD= 120/90 mmhg
Pasif
R= 20x/menit
- Gunakan metode komunkasi
N=82x/menit
alternative
- S= 36,1
- Modifikasi lingkungan untuk
- Rentang gerak klien masih terganggu meminimalkan bantuan
- Terpasang pempers - Ulangi apa yang disampaikan klien
- ADL masih dibantu keluarga - Gunakan juru biacra misalnya kelurga,
- Pendengaran klien menurun jika perlu
- Klein masih berespon untuk menjawab - Anjurkan bicara perlahan
pertanyaan namun dengan lambat walaupun sulit
berbicara
- Kekuatan otot
5 1
5 1
A:
- Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
- Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan komunikasi verbal
 P:
- Manajemen peningkatan TIK
- Dukungan mobilisasi
- Promosi komunikasi

Ket : Pada Kolom 3 dan 4 tulis ulang hasil catatan dan instruksi dr. Kolom 5 Review DPJP dilakukan oleh dosen pembimbing akademik atau
instruktur klink

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729
HASIL ASESMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan
Profesional
Tanggal (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Verifikasi DPJP
Pemberi Instruksi PPA termasuk instruksi pasca
dan Jam Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) (tulis nama, paraf
Asuhan bedah (instruksi ditulis dengan rinci)
tanggal dan jam)
24/11/20 D Lanjutkan Terapi
09:45 O SNH - Amlodipin 1x10mg, P/O
K - Catopril 1 Amp/24 jam IV
T
E - Citicolin 1 Amp/12jam, IV
R - Anbacim 1vial/24jam, IV
dr. Annur - Pumpicel 1vial/24jam, IV
24/11/20 P S:
18:35 E - Keluarga mengatakan klien memindahkan - monitor status pernapasan
R tangan kanan nya dengan tangan kiri - berikan posisi semi flowler
A - Keluarga mengatakansudah dilakukan latihan - Pertahankan suhu tubuh normal
W ROM di pagi hari - monitor Peningkatan Tekanan Darah
A - Keluarga mengatakan klien melatih ektremitas - Monitor Tingkat Kesadaran
T bagian kiri secara mandiri dan di damping - Kolaborasi dengan pemberian obat
keluarga - Dukungan Ambulasi
- Keluarga mengatakan aktifitas klien makan - Libatkan keluarga untuk membantu
minum Bab Bak masih dibantu keluarga klien
- Keluarga mengatakan bicara klien masih sulit - Anjurkan melakukan ambulasi dini
berkomunikasi lancar, namun keluarga tetap - Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi,
melatih bicara dengan jelas dan kontra indikasi mobilisasi serta
- Klien mengatakan hari ini makan dengan posisi dampak mobilisasi
duduk - Atur posisi tidur yang disukai
- Keluarga mengatakan sudah memindahkan - Motivasi melakukan Rom Pasif atau
Aktif
barang-barang yangmudah dijangkau oleh klien
- Gunakan metode komunkasi
seperti tisu dan sisir
alternative
O:
- Ulangi apa yang disampaikan klien
- Kesadaran Composmentis
- Anjurkan bicara perlahan
- GCS =15 (E4M6V5)
- Tanda Vital
TD= 120/80 mmhg
R= 20x/menit
N=80x/menit
S= 36,4
- Kekuatan otot
5 1
5 1
- Klien terlihat rileks
- Terpasang pempers
- ADL masih dibantu keluarga
- Komunikasi klien sedikit lebih mudah dipahami
 - Klien terlihat bicara perlahan
A:
- Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
- Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan komunikasi verbal
P:
- Manajemen peningkatan TIK
- Dukungan mobilisasi
- Promosi komunikasi

Ket : Pada Kolom 3 dan 4 tulis ulang hasil catatan dan instruksi dr. Kolom 5 Review DPJP dilakukan oleh dosen pembimbing akademik atau
instruktur klink

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama Klien : Tn.M

Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang : RPD. Pria
No. MR : 270729
HASIL ASESMEN PASIEN & PEMBERI PELAYANAN Review dan
Profesional
Tanggal (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Verifikasi DPJP
Pemberi Instruksi PPA termasuk instruksi pasca
dan Jam Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) (tulis nama, paraf
Asuhan bedah (instruksi ditulis dengan rinci)
tanggal dan jam)
25/11/20 D Keadaan umum baik
09:20 O R/ pulang sore
K SNH BLPL
T
 E
R

dr. Annur
25/11/20
14: 25 P
E S: - Up infus
R - Keluarga mengatakan klien memindahkan - Memberikan edukasi tentang 6 benar
A tangan kanan nya dengan tangan kiri minum obat saat dirumah
W - Keluarga mengatakan sudah dilakukan latihan - Menganjurkan keluarga untuk
A ROM di mlm hari sebelum tidur dan tadi pagi mendampingi latihan rentang gerak
T - Keluarga mengatakan klien melatih ektremitas aktif atau pasif
bagian kiri secara mandiri dan di damping - Menganjurkan klien untuk diit rendah
keluarga garam untuk mencegah hipertensi
- Keluarga mengatakan aktifitas klien makan berulang
minum Bab Bak masih dibantu keluarga - Menganjurkan klien melakukan
- Klien mengatakan hari ini makan dengan posisi control ke poli saraf di RSUD Bob
duduk Bazar, SKM
- Keluarga mengatakan sudah memindahkan
barang-barang yang mudah dijangkau oleh klien
seperti tisu dan sisir
O:
- Kesadaran Composmentis
- Keadaan umu baik
- GCS =15 (E4M6V5)
- Tanda Vital
TD= 120/80 mmhg
R= 20x/menit
N=80x/menit
S= 36,0
SpO2 = 96%
- Kekuatan otot
5 1
5 1
 - Klien terlihat rileks
- Klien duduk dan ekspresi klien tersenyum saat
dibolehkan pulang oleh dokter
- Komunikasi klien sedikit lebih mudah dipahami
- Klien terlihat bicara perlahan

A:
- Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
- Gangguan mobilitas fisik
- Gangguan komunikasi verbal

P:
- Teratasi BLPL
- Dischard Planning jam 15:00

Ket : Pada Kolom 3 dan 4 tulis ulang hasil catatan dan instruksi dr. Kolom 5 Review DPJP dilakukan oleh dosen pembimbing akademik atau
instruktur klink
 BAB III
PEMBAHASAN

Penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada klien Stroke Non Hemoragik di Ruang Rawat
Penyakit Dalam Pria RSUD Dr. H. Bob Bazar, SKM Kalianda Tanggal 23 Noember 2020
sampai tanggal 6 Januari 2021. Beberapa hal yang perlu dibahas dan di perhatikan.
Penerapan kasus keperawatan tersebut penulis telah berusaha mencoba menerapkan proses
Asuhan Keperawatan pada klien Stroke Non Hemoragik sesuai dengan teori-teori yang ada untuk
melihat lebih jelas Asuhan Keperawatan yang diberikan dan sejauh mana keberhasilan yang
dicapai akan diuraikan sesuai dengan prosedur keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian
Pengkajian adalah merupakan tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang
individu, keluarga, dan kelompok yang meliputi identitas. Pengkajian keperawatan
berdasarkan data subjektif antara klien dan dari keluarga klien di dapatkan keluhan tubuh
klien pada bagian sebelah kanan tidak bisa digerakkan, dan klien sulit bisa dengan jelas, dan
klien disertai mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
Ayu S.D (2017) menjelaskan bahwa manifestasi stroke dapat berupa kelumpuhan wajah
dan anggota badan yang timbul secara mendadak, gangguan sensitibilitas pada satu atau
lebih anggota badaan, perubahan status mental yang mendadak, afasia (bicara tidak lancar),
ataksia anggota badan , vertigo, mual , muntah , atau nyeri kepala.
Berdasarkan teori dan fakta tersebut menemukan persamaan keluhan utama yang dialami
Ny.S yaitu mengalami anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan secara mandiri, kesulitan
bicara atau cedal, klien merasa lemas tidak bertenaga, aktifitas daily living dibantu oleh
keluarga, nyeri kepala kadang muncul, namun pada saat pengkajian klien tidak mengeluh
nyeri kepala. Tn.M tersebut merupakan gejala dari penyakit stroke, penyakit stroke
disebabkan karena adanya sumbatan pada pembuluh darah otak.
Pada tinjauan teoritis mengkaji adanya penyakit Stroke dan klien mengatakan belum
pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit yang sama dengan yang klien derita saat ini,
dan keluarga klien tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Dalam pengkajian pemeriksaan fisik pada teoritis pada pemeriksaan Tekanan darah pada
pasien Stroke akan meningkat sedangkan pada kasus penulis menemukan tekanan darah
pada klien yaitu 130/90mmhg. Bagian ektremitas menurut teori akan mengalami kelemahan
sebagian tubuh dalam melakukan kegiatan sehingga aktifitas klien akan dibantu oleh
keluarga.
Dari analisa pengkajian penulis antara teori dan kenyataan adanya kesamaan. Sehingga
menurut peneliti menarik kesimpulan bahwa antara fakta dan teori terdapat kesamaan atau
tidak ada kesenjangan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan, menurun, membatasi, mencegah dan merubah.
Pada tinjauan teoritis ditemukan 3 kemungkinan diagnosa keperawatan dan pada tinjauan
kasus penulis menemukan 3 diagnosa yang sama dengan tinjauan kasus. Diagnosa
keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus adalah:
1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif b.d Hipertensi, ditandai dengan klien
Kesadaran Composmentis GCS =15 (E4M6V5), Tekanan darah 130/90 mmhg,
pernapasan 22x/menit, Nadi 82x/menit, Suhu 36,1, Klien Riwayat Hipertensi, tampak
lesu dan lemas,
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Adanya kerusakan neuromuskular, ditandai dengan
klien Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4M6V5), Klien terlihat terbaring lemas,
Klien terpasang pempers, ADL klien dibantu keluarga, Rentang gerak klien
terganggu, Kekuatan otot 5511
3. Gangguan komunikasi verbal b.d Adanya kerusakan sirkulasi serebral, ditandai
dengan klien dengan Kesadaran Composmentis, GCS =15 (E4M6V5), Klien
mengalami afasia (kesulitan berbicara), Pendengaran klien menurun
Secara teoritis diagnosa yang ditemukan pada klien Stroke Non Hemoragik:
1. Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif b.d Hipertensi
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Adanya kerusakan neuromuskular
3. Gangguan komunikasi verbal b.d Adanya kerusakan sirkulasi serebral

3. Intervensi keperawatan
Perencanaan adalah kegiatan dalam keperawatan yang meliputi : meletakkan pusat tujuan
pada klien, menetapkan hasil yang ingin dicapai dan memilih intervensi keperawatan untuk
mencapai tujuan.
Dalam penyususnan rencana tindakan keperawatan kepada klien berdasarkan prioritas
masalah yang ditemukan tidak semua tindakan pada teoritis dapat ditegakan pada tinjauan
kasus karena tindakan pada tinjauan kasus di sesuaikan dengan keluhan dan kedaan klien
pada saat pengkajian.
Untuk diagnosayang pertama yaitu Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif b.d
Hipertensi, dengan Observasi yaitu Identifikasi penyebab peningkatan TIK, monitor status
pernapasan, Monitor MAP (Tekanan Darah), dengan Teraupetik yaitu Berikan posisi semi
flowler, Pertahankan suhu tubuh normal dan untuk Kolaborasi pemberian obat.

Selanjutnya diagnose kedua yaitu Gangguan Mobilitas Fisik b.d Adanya kerusakan
neuromuscular, dengan Observasi yaitu dentifikasi adanya nyeri atau kelemahan fisik
 lainnya, Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi, Monitor
kondisi umum selama melakukan mobilisasi, dengan Teraupetik yaitu Libatkankan keluarga
untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan, Ajarkan melakukan rentang gerak
aktif/pasif (ROM), dan dengan Edukasi jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi, Anjurkan
mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk di tempat tidur Pengaturan
posisi

Diagnose yang ketiga yaitu Gangguan komunikasi verbal b.d Adanya kerusakan sirkulasi
serebral, dengan Observasi yaitu Monitor proses kognitif anatomis dan fisioogis yang
berkaitan dengan bicara, dengan Teraupetik yaitu Gunakan metode komunkasi alternative,
modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan, ulangi apa yang disampaikan klien,
Gunakan juru biacra misalnya kelurga, jika perlu, dengan Edukasi yaitu anjurkan bicara
perlahan, dan dengan Kolaborasi yatu anjurkan rujuk ke ahli patologis dan terapi, bila perlu.

Dari intervensi pada diagnosa yang saya lakukan sudah sesuai dengan teori yang ada,
tidak ada kesenjangan antara teori dan kenyataan dalam melakukan intervensi ini.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah suatu serangkaian tindakan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kedalam suatu
kasus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Setelah rencana tindakan ditetapkan maka dilanjutkan dengan melakukan rencana
tersebut dalam bentuk nyata, dalam melakukan asuhan keperawatan pada Tn.M dengan
Stroke. Tindakan dilakukan sesuai dengan rencana yang dibuat.

Untuk diagnosa yang pertama yaitu Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif b.d
Hipertensi, dengan Observasi yaitu Identifikasi penyebab peningkatan TIK, monitor status
pernapasan, Monitor MAP (Tekanan Darah), dengan Teraupetik yaitu Berikan posisi semi
flowler, Pertahankan suhu tubuh normal dan untuk Kolaborasi pemberian obat (citicolin
1/24jam, catopril 1 amp/12jam, Amlodipin 1x10mg, P/O, Anbacim 1vial/24jam, IV,
pumpicel 1vial/24jam, IV)

Selanjutnya diagnose kedua yaitu Gangguan Mobilitas Fisik b.d Adanya kerusakan
neuromuscular, dengan Observasi yaitu dentifikasi adanya nyeri atau kelemahan fisik
lainnya, Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi, Monitor
kondisi umum selama melakukan mobilisasi, dengan Teraupetik yaitu Libatkankan keluarga
untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan, Ajarkan melakukan rentang gerak
aktif/pasif (ROM), dan dengan Edukasi jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi, Anjurkan
mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk di tempat tidur Pengaturan
posisi. Menganjurkan klien beraktifitas sesuai dengan kemampuan.
 Diagnose yang ketiga yaitu Gangguan komunikasi verbal b.d Adanya kerusakan sirkulasi
serebral, dengan Observasi yaitu Monitor proses kognitif anatomis dan fisioogis yang
berkaitan dengan bicara, dengan Teraupetik yaitu Gunakan metode komunkasi alternative,
modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan, ulangi apa yang disampaikan klien,
Gunakan juru biacra misalnya kelurga, jika perlu, dengan Edukasi yaitu anjurkan bicara
perlahan, dan dengan Kolaborasi yatu anjurkan rujuk ke ahli patologis dan terapi, bila perlu.

Penulis dalam melakukan tindakan keperawatan tidak mengalami kesulitan, karena klien
sangat kooperatif, dengan kesdaran komposmentis, baik dalam pengkajian maupun dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan.

5. Evaluasi
Tujuan yang dinginkan saya melakukan intervensi dan implemntasi pada Tn.M sudah
tercapai karena setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari pada Tn.M didapatkan
hasil bahwa hari pertama dan kedua kondisi Tn.M memperlihatkan sedikit perubahan,
namun hari ketiga Tn.M mengalami perubahan yang baik, karena pada hari ketiga tekanan
darah menurun, tekanan intracranial menurun, tirah baring berkurang lebih, klien berlatih
bicara perlahan. Sedangkan dalam melakukan aktivitas maupun latihan rentang gerak klien
dibantu oleh keluarganya, klien sudah mampu beraktivitas secara bertahap yaitu duduk
ditempat tidur.
 REVIEW JURNAL ILMIAH

Judul Artikel : Asuhan Keperawatan dengan Gangguan sistem Persyarafan (Stroke Non
Hemoragic) di Ruang Anggrek RS Umum Daerah Pandan arang Royolali
Penulis / Author : Arwinda Setya Murti
Nama Jurnal,Volume, Edisi, Tahun Terbit, ISSN : Jurnal Ilmiah, Vol.1, Edisi 1, 2018
Alamat Jurnal Online : file:///C:/Users/user/Downloads/NASKAH_PUBLIKASI.pdf
Reviewer : Marhamah (2014901071)

Tujuan penelitian : Untuk mengetahui gambaran asuhan keperawatan pada pasien dengan
stroke non hemoragik yang meliputi pengkajian, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan.

Subyek Penelitian : Tn. M dengan gangguan sistem persyarafan (Stroke Hemoragic)

Metode Penelitian (termasuk metode, desain, rancangan, analisis data)

Metode yang digunakan adalah dengan melakukan proses asuhan keperawatan pada pasien
stroke non hemoragik. Penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan metode deskriptif
dengan pendekatan studi kasus yaitu metode ilmiah yang bersifat mengumpulkan data,
menganalisis data dan menarik kesimpulan data.

Langkah-langkah Penelitian
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Juli 2012 jam 07.00 WIB. Pengkajian adalah
pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Doenges, 2000)
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosis Keperawatan berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan individu, biopsiko-sosio-spiritual, Berubah sesuai dengan
perubahan respons klien, serta merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu serta keputusan
klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan
aktual atau potensial, dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000).
3. Perencanaan
Petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis
 keperawatan. Langkahlangkah membuat rencana asuhan keperawatan menurut Doengoes
(2000): a. Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan b. Menentukan tujuan
asuhan keperawatan c. Menentukan rencana intervensi keperawatan d. Menuliskan
rencana asuhan keperawatan
4. Pelaksanaan
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan, Carpenito (2000).
5. Evaluasi atau penilaian
Perbandingan yang sistematik dan terencana Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan
Stroke Non Hemoragik Di Ruang Anggrek

Hasil, pembahasan, kesimpulan penelitian

Hasil pengkajian yang penulis dapatkan pada Tn.M adalah keadaan umum pasien lemah, pasien
mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri, terjadi hambatan komunikasi verbal pada
pasien, pelo, dan bibir terlihat merot ke kiri serta mengalami gangguan pada pada pola
eliminasinya selama 4hari di rumah sakit tidak bisa BAB. Diagnosa keperawatan yang muncul
saat dilakukan pengkajian oleh penulis adalah ketidakefektifan gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otak (spasme arteri), gangguan mobilitas
fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, hambatan komunikasi verbal berhubungan
dengan perubahan pada susunan saraf pusat dan gangguan eliminasi fekal: konstipasi
berhubungan dengan kurang serat dan cairan dalam tubuh sudah teratasi.
Intervensi keperawatan disusun berdasarkan rumusan masalah dan sesuai dengan refrensi
yang ada. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan intervensi keperawatan yang telah
disusun, namun ada beberapa intervensi yang tidak bisa dilakukan antara lain meminimalkan
stimulus lingkungan dan kolaborasi tentang kebutuhan terapi wicara. Pada evaluasi proses
asuhan keperawatan ini ada 2 diagnosa yang telah teratasi dan ada 2 diagnosa atau masalah
keperawatan yang hanya teratasi sebagian, yaitu untuk diagnosa ketidakefektifan gangguan
perfusi jaringan serebral dan diagnosa gangguan mobilitas fisik. Diagnosa keperawatan
hambatan komunikasi verbal dan diagnosa gangguan eliminasi fekal: konstipasi sudah teratasi.
Penulis melakukan proses keperawatan ini tidak lepas dari kerjasama antara penulis, pasien,
keluarga pasien, dan perawat maupun tim kesehatan lainnya.

Kelebihan dan Kekurangan :

Kelebihan :
1. Peneliti sudah menggunakan penelitian terkait yang mendukung dalam hasil
penelitiannya.
2. Dalam penelitian ini referensi dan sumber data sudah menggunakan sumber terbaru.
3. Dalam penelitian ini sudah menggunakan dua kelompok responden yaitu kelompok
intervensi dan kelompok kontrol sehingga hasil penelitian semakin jelas dan dapat
memperkecil faktor bias.
Kekurangan :
1. Pada jurnal penelitian ini peneliti tidak mencantumkan saran untuk peneliti selanjutnya
dan saran kepada institusi kesehatan.
2. Confounding factor tidak dijelaskan dalam jurnal

Kesimpulan ( pendapat reviewer)

Kesimpulan dari reviewer dalam jurnal asuhan keperawatan ini cukup menghasilkan evaluasi yg
cukup baik. Diagnosa keperawatan yang di ambil pada peneliti sesuai dengan gambaran pathway
dalam stroke non hemoragik. Walaupun peneliti mengatakan ada beberapa intervensi yang tidak
bisa dilakukan antara lain meminimalkan stimulus lingkungan dan kolaborasi tentang kebutuhan
terapi wicara. Pada pasien Stroke non Hemoragik membutuhkan perawatan lebih lanjut untuk
menanganinya sehingga tidak terjadinya pecah pembuluh darah di otak. Untuk menghindari
stroke hemoragik.
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.M dengan Stroke di RSUD Dr.H.
Bob Bazar, SKM Kalianda, dapat disimpulkan:
1. Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian ditemukan data-data sesuai dengan penyakit klien yaitu
Stroke dan nantinya data tersebut akan menjadi dasar bagi penulis untuk menegakkan
diagnosa dalam melakukan tindakan keperawatan.
2. Diagnosa
Berdasarkan data yang didapat, ditemukan tiga diagnosa pada kasus Tn.M
- Resiko Perfusi Jaringan Serebral tidak efektif b.d Hipertensi
- Gangguan Mobilitas Fisik b.d Adanya kerusakan neuromuskular
- Gangguan komunikasi verbal b.d Adanya kerusakan sirkulasi serebral
3. Intervensi keperawatan
Intervensi yang dilakukan mengacu pada diagnosa yang ditegakkan dan dibuat sesuai
pada buku SIKI dapat berupa tindakan observasi, terapetik, edukasi, dan kolaborasi.
4. Implementasi
Implementasi yang dilakukan diruangan lebih difokuskan pada tindakan keperawatan
yang berisfat observasi, terapetik, edukasi, dan kolaborasi.
5. Evaluasi
Evaluasi dapat berupa respon verbal, respon non verbal dan hasil pemeriksaan pada
klien.

B. Saran
1. Bagi Institusi
Diharapkan dapat menjadi sumber bacaan dan daftar pustaka bagi mahasiswa/i
Poltekkes Kemenkes Tanjungkarang dalam menerapkan ilmu dan asuhan keperawatan
pada klien dengan diagnose Stroke
2. Bagi Lahan Praktek
Diharapkan bagi petugas kesehatan untuk menerapkan asuhan keperawatan pada klien
dengan diagnose Stroke
3. Bagi Penulis
Diharapkan dapat menjadi koreksi dan pedoman bagi penulis tentang asuhan
keperawatan Stroke selanjutnya.
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP
PPNI

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta Chang,
Ester .2010 .Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC.

Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2 Penerbit Jakarta:

EGC

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan: pedoman

untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku
Kedokteran EGC

Muttaqin, Arif. 2008 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.