PANITIA KKN-DL T.A.

2020/2021
SEKOLAH TINGGI KEGURUAN ILMU PENDIDIKAN
(STKIP) MUHAMMADIYAH SAMPIT
Alamat Jl. Ki Hajar Dewantara No. 3 Baamang Hilir PO. Box. 152 Tlp/fax. (0531) 3114 Sampit 74312
www.stkipmsampit.ac.id / Email: stkipmsampit@yahoo.com

FO
RMULIR PENDAFTARAN
KKN TAHUN AKADEMIK 2020/2021

0
Nama Lengkap Novita Sari
1
0
Nama Panggilan Novita
2
0
Tempat & Tanggal Lahir Sampit, 16 Februari 1999
3
0
Prodi/ NPM Pendidikan Matematika/1784202007
4
0
Semester VII (tujuh)
5
0
Jenis Kelamin/ Gol. Darah Perempuan/-
6
0
Agama Islam
7
0 Alamat Asal
8 Jalan/ No./RT/RW Jl. Ali Badrun Maslan RT.008/RW.003

Desa/Kelurahan Jaya Kelapa

Kecamatan/ Kabupaten Mentaya Hilir Selatan/Kotawaringin Timur
Provinsi Kalimantan Tengah
No. Telepon/ HP 085651449075
0 Alamat di Sampit
9 Jalan/No./RT/RW Jl.Ketapi 4

Desa/Kelurahan Ketapang
Kecamatan Mentawa Baru Ketapang
No. Telepon/HP 085651449075
1
Pekerjaan Guru Honerer
0
1
Status Perkawinan Kawin / Belum Kawin *)
1
1
Tinggi dan Berat Badan 150 Cm / 35 Kg
2
1
Penyakit yang pernah diderita Tipus
3
1
Bahasa daerah yang dikuasai Banjar
4
1
Berenang Bisa / tidak bisa *)
5

Sampit, 09 Januari 2021

Hormat Saya,

Novita Sari
NPM. 1784202007