SURAT BUKTI PERNIKAHAN

Saya sebagai Wali Nikah adalah :

Nama : SLAMET RIADI BIN KULEMI

Tempat/ Tgl. Lahir : Kebumen, 07 Juli 1960
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gg. Hikmah, Kel. Perdamean

Telah menikahkan Saudara Kandung saya :

Nama : SYAMSINAH BINTI KULEMI

Tempat/ Tgl. Lahir : Perdamean Sumut, 06 Juli 1966
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Padang Bulan No. 67 A, Padang Bulan Rantauprapat

Kepada seorang laki - laki :

Nama : SAMIJAN BIN HASAN MIHARJO

Tempat/ Tgl. Lahir : Kebumen, 12 Agustus 1958
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tandikat Binanga Dua Labuhanbatu Selatan

Hal ini dilaksanakan menurut Syari’ah Islam maharnya ialah : SEPERANGKAT ALAT SHOLAT.

Demikianlah Surat Bukti Pernikahan ini diperbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Perdamean, 19 November 2020

SUAMI ISTRI WALI

SAMIJAN SYAMSINAH SLAMET RIADI

Saksi – saksi :
1. Nama : SUKARMIN (........................................)
Umur : 63 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Hikmah Perdamean

2. Nama : H. WAGIMIN (........................................)

Umur : 70 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. HM. Said Perdamean