Pada hari ini _____________ Tanggal ___________________ Bulan September Tahun 2018, telah diselenggarakan
1. Provinsi : ________________________________________________________________
Kota/Kabupaten : ________________________________________________________________
Sekolah/Madrasah :________________________________________________________________
Ruang :________________________________________________________________
________________________________________________________________
Pengawas:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Yang membuat berita acara:
Jabatan NamaTTD
NIP _______________________________
NIP _______________________________