ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. T.W TUBERCULOSIS (TBC) PARU

Disusun Oleh :

Dian Widiyanti Putri

NPM : 2020152003

PROGRAM STUDI PROFESI NURSE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

BOGOR

2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada klien Ny. TW dengan Tuberculosis (TBC) Paru

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS

A. IdentitasKlien

No. RM : 026644

InisialKlien : Ny. TW

Usia : 47 thn

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Selahuni RT 2/6 Cileungsi Bogor

TanggalMasuk : 10/3/2020

Tanggal Pengkajian : 20/3/2020

B. IdentitasKeluarga yang bertanggung jawab :

Inisial Keluarga : Tn.F.R

Usia : 40

Hubungan dengan klien :Suami

Alamat : Jl. Selahuni RT 2/6 Cileungsi Bogor

II. Keluhan Utama :- Sesak nafas, batuk-batuk, nyeri perut.

III. RiwayatKesehatan :

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Saat Masuk Rumah Sakit :

Klien mengatakan susah nafas dan sesak, Sering batuk , Keluar keringat

Saat Melakukan Pengkajian :

Klien terlihat susah untuk bernafas, Sering batuk, Keluar keringat dingin
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan 3 bulan merasa suka keluar kerinat dingin, Sesak nafak,

Batuk-batuk

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit TBC

IV. Alergi : Tidak ada alergi

V. Profil Life System
A. Activities of daily living

No ADL Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Makanan Jenis
Frekuensi 2x 3x
Porsi 1/3 porsi ½ porsi
MakananKesukaan Tidak ada
MakananPantangan Tidak ada
NafsuMakan biasa Berkurang
Cara makan sendiri / dibantu sendiri Dibantu
Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada
Masalah Tidak ada Tidak ada
Minum Jenis Air Putih
frekuensi 5x 5x
Jumlah (cc) ±1200 cc ±1200
Cara minumdibantu / sendiri Sendiri sendiri
Masalah Tidak ada Tidak ada
2 EliminasiBAB 2x 2x
Frekuensi
Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
Warna kecoklatan Coklat pekat
Konsistensi lembek lembek
Obstipasi Tidak Tidak
Penggunaan pencahar Tidak Tidak
Diare Tidak Tidak
Stoma Tidak Tidak
Cara pengeluaran Tidak mengejan spontan
Masalah Tidak ada Tidak ada
BAK 4x 6x
Frekuensi
Jumlah 200 150
Warna kuning kuning
Bau, darah, lendir tidak Tidak
Kesulitan Tidak Tidak
Inkontinensia Tidak Tidak
Hematuria Tidak Tidak
Penggunaan kateter Tidak Tidak
Cara pengeluaran Biasa Tidak
Masalah Tidak ada Tidak ada
3 IstirahatdanTidur
 Waktu tidur malam ±6 jam ±7 jam
Waktu tidur siang jarang
Lamanya 1 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Ada tidaknya masalah tidur Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan yang dilakukan saat Tidak ada Tidak ada
istirahat
Masalah Tidak ada Tidak ada
4 Personal Hygiene 2x 2x
Mandi
Frekuensi
Penggunaansabun / tidak ya ya
Cara melakukansendiri / dibantu sendiri dibantu
Masalah
Oral Hygiene 1x 2x
Frekuensi
Penggunaan sikat gigi / tidak Ya ya
Penggunaan pasta gigi / tidak Ya ya
Cara melakukan Sesuai aturan Sesuai aturan

5 Aktivitas / latihan jarang Tidak pernah

Olah raga
Kegiatan diwaktu luang Tdak ada Tdak ada
Cara melakukan (sendiri / sendiri dibantu
dibantu)
Masalah Tidak ada Intoleran
aktivitas

B. Kebiasaan : Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan

VI. Profil Psikososial : Pasien mengatakan suka bermasyarakat dan bersosialisasi

dengan tetangga dilingkungannnya.

VII. Pola Nilai / Kepercayaan

A. Kegiatan keagamaan yang dijalani : Sebelum sakit pasien sering ke musholah
untuk melaksanakan sholat
B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
C. Lain – lain
VIII. KeadaanUmum
GCS (tingkatkesadaran)
Eye (E) : 4 Verbal (V) : 5 Motorik (M) :6
IX. Vital Sign
Suhu : 36,6 ◦C
Tek.Darah (TD) :100/60 mmHg
Frek.Nadi :100 x/menit
Frek.Nafar (RR) :23x/menit

X. PemeriksaanFisik
1. Kepala :
Inspeksi : wajah oval
Palpasi : Tidak ditemukan kelainan

2. Mata :
Inspeksi : mata semetris, konjungtiva ananemis, sclera anikterik
Palpasi : tidak ada kelainan

3. Telinga :
Inspeksi : Tidak ada kelainan, simetris, serumen tidak ada
Palpasi : tidak ada benjolan dan kelainan

4. Mulut :
Inspeksi : membran mukosa kering, lidah putih,
Palpasi : tidak ada kelainan

5. Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada kelainan

6. Leher dan Tenggorokan :

Inspeksi : Tidak ada kelaianan
Palpasi : Tidak ada benjolan dan kelainan

7. Kardiovaskuler :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Sinus ritem

8. Paru-paru :
Inspeksi : Perkembang dada cepat dangkal, penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi : Terdengar suara whezing

9. Abdomen :
Inspeksi : Abdomen normal
Palpasi :Tidak ada masa
Perkusi : Tidak ada kelainan
Auskultasi :Bising usus normal

10. Gastrointestinal :
Palpasi : tidak di periksa
 11. Integument :
Inspeksi : kulit lembab, kapilary refi < 3 detik
Palpasi : turgor kulit elastis

12. Musculoskeletal :
Inspeksi : Normal
Palpasi : Tidak ada kelainan

13. Neurologi (nervus 1-12) : Tidak ada kelainan

XI. PemeriksaanLaboratoriumdanDiagnostik

No Tanggal JenisPemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Normal
1 10/3/20 Lab
HB 13.0 13,2 - 17
Hematokrit 6,85 4.00 -
Trombocit 428 11.00
Kimia Klinik 150 - 490
GDS 115
Ureum 17 60 – 199
Creatin 0,80 17 - 49
SGOT 18 0,67 – 1,17
SGPT 13 0 – 40
BTA positif -

XII. Terapi saaat ini

No Jenis terapi obat Indikasi/kegunaan Dosis Rute

1 OMZ Anti Emetik 4mg IV
2 Ondasetron Anti mual 4 mg IV
3 OBH Batuk 3
4 Rifamichin Anti viral 3
5 Sufravit Vitamin 1000mg 1
6 INH Anti viral 300 mg 3
7 Enthabutol Anti viral 500 mg 3
8 Ventolin Bronkodilator 3x1 Inhalasi
9 Aminophilin Bronckhodilator 3x1 Drip dalam
cairan Nacl /
8jam
 FORMAT ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. TW NAMA MAHASISWA: Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 026644 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : GPS Lt. 1

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : kerusakan jaringan paru Gangguan pertukaran gas
Klien mengatakan susah
nafas dan sesak, Sering batuk
, Keluar keringat
DO:
S: 36,6 ◦C, TD :100/60
mmHg, N:100 x/menit, RR:
30x/menit
Penggunaan alatotot bantu
nafas, retraksi dada +,
wheezing +, therapi inhalasi
ventoline 3x1. Terpasang
IVFD Nacl 0,9 % +
Aminophilin 1 amp/8jam

DS: Penurunan suplai oksigen Intoleran aktivitas

Klien mengatakan sesak
nafas, lemas
DO:
Klien tampak sesak dan
lemah, aktivitas dibantu
keluarga.
S: 36,6 ◦C, TD :100/60
mmHg, N:100 x/menit, RR:
30x/menit
Penggunaan alatotot bantu
nafas, retraksi dada +,
wheezing +, keringat dingin
+

DS : pasien mengatakan
sering kontak dengan orang Adanya infeksi kuman Risiko tinggi penyebaran
lain. Pasien mengatakan saat tuberkulosis infeksi
batuk di depan orang tidak
menutup mulut dan
membuang dahak pada
plastik yang ditali dan
dibuang di tempat sampah.
DO : pasien sering batuk di
depan orang lain tanpa
menutup mulut. BTA positif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan jaringan paru

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
3. Risiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan Adanya infeksi kuman
tuberkulosis

N TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 20 Gangguan pertukaran Tujuan: 1. Monitor Mengetahui Dian WP
Maret gas berhubungan Meningkatnya tanda- tanda keadaan umum
2020 dengan kerusakan pertukaran gas Vital klien
jaringan paru yang adekuat  2. Observasi Menilai
adanya saturasi
sianosis pada oksigen
mulut
3. Kaji irama, Mrnilai
kedalaman, perubahan
dan ekspansi
pola nafas
pernapasan
klien
4. Ajarkan cara
bernapas
efektif
5. Berikan
oksigen Mencegah
sesuai sianosis
indikasi

2 20 Intoleransi aktifitas Tujuan: 1. Jelaskan Dian WP

Maret berhubungan dengan Aktifitas dapat batasan
2020 respon tubuh akibat maksimal aktifitas
luka post-op. terjadi. pasien
Kriteria Hasil: sesuai
Memperlihatkan kondisi
 kemajuan 2. Tingkatkan
aktifitas s.d aktifitas
mandiri dan ada secara
respon positif bertahap.
terhadap 3. Rencanakan
aktifitas. waktu Agar aktivitas
istirahat klien sesuai
sesuai dengan kondisi
jadwal.
4. Motivasi
peningkatan
dan beri Ambulasi dini
penghargaa mencegah
n pada infeksi
kemajuan
yang telah Istirahat yang
dicapai. cukup
meningkatkan
energi klien

Memacu klien
beraktivitas

3 20 Risiko tinggi Tujuan : 1. Tempatkan Mencegah

Maret penyebaran infeksi Penyebaran klien pada terjadinya
2020 berhubungan dengan infeksipenyakit ruang khusus penyebarluasan
Adanya infeksi tidak terjadi infeksi
2. Pertahankan Pertahankan 
kuman tuberkulosis
isolasi yang isolasi yang
ketat di rumah kurang
sakit pada
klien dengan
TB akif
3. Gunakan Proteksi diri
prosedur terhadap
perlindungan penularan
infeksi jika
melakukan
kontak
dengan klien
4. Berikan  Pengobatan
antituberkulos antituberculosis
is sesuai order secara teratur
dapat
membunuh
kuman
tuberkulosis
 FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Ny.TW NAMA MAHASISWA: Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 026644 NIM : 2020152003

DIAGNOSA MEDIS : Hernia Scrotalis

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

KEPERAWATAN (TINDAKAN
KEPERAWATAN)
20 Gangguan pertukaran 08.00 Mengobservasi tanda- TD : 130/90 Dian WP
Maret gas berhubungan tanda vital mmHg, S: 36 C,
2020 dengan kerusakan RR: 20x/mnt N:
jaringan paru 80x/mnt
09.00 Kaji irama, kedalaman, Sesak tampak
dan ekspansi pernapasan berkurang whezing
berkurang
10.00 Memantau keluhan Terpasang oksigen
sesak 4lt/mnt

11.00 Mengajarkan teknis Klien tampak

nafas efektif rileksKlien bisa
melakukan
kembali
11.30 Menganjurkan Klien akan
mobilisasi dini. melakukannya

12.30 Kolaborasi dalam Tanda-tanda alergi

pemberian terapi tidak ada
ventolin inhalasi

13.00 Menjelaskan batasan Klien mengatakan

aktifitas pasien sesuai mengerti batasan
kondisi aktivitasnya

20 Intoleransi aktifitas 08.00 Meningkatkan aktifitas Klien tampak Dian WP

Maret berhubungan dengan secara bertahap. kooperatif
2020 respon tubuh akibat
luka post- Mereencanakan waktu Klien akan
09.00 istirahat sesuai jadwal. mematuhi anjuran
perawat

11.00 Memotivasi peningkatan Klien senang

dan beri penghargaan dengan
 pada kemajuan yang kemajuannya
telah dicapai.
13.00 Memberikan obat OAT Tanda – tanda
sesuai hasil kolaborasi alergi obat

FORMAT EVALUASI

NAMA PASIEN :Ny.TW NAMA MAHASISWA: Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 026644 NIM : 2020152003

DIAGNOSA MEDIS : Hernia Scrotalis

DIAGNOSA TANGGA EVALUASI NAMA/PARAF

KEPERAWATAN L/WAKTU
S: Pasien mengatakan sesak berkurang Dian WP
Gangguan pertukaran 21 maret O: Klien tampak rileks, kesadaran CM,
gas berhubungan 2020 pasien tampak berhati-hat saat bergerak.
dengan kerusakan S: 36°C , N: 80 x/mnt , RR: 34 x/mnt
jaringan paru TD: 160/70 mmHg, oedeme (-), BAB
(-), BAK (+) kuning jernih, Flatus (-)
A: Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan kerusakan jaringan paru teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi
a.       Mengkaji pengalaman irama dan
kedalaman nafas
b.      Memantau keluhan sesak nafas.

Intoleransi aktifitas 21 Maret S: Pasien mengatakan rasa lemas, sesak Dian WP

berhubungan dengan 2020 sudah berkurang,
respon tubuh akibat O: Pasien telihat lemas.
luka post- S: 37°C, N: 82 x/mnt , RR 32 x/mnt,
TD: 130/70 mmHg, oedeme (-) ,
mual (+) muntah (-) flatus (+) BAB
(+) agak keras kecoklatan, BAB
(+) kuning jernih.
A: Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan respon tubuh penurunan
suplai oksigen teratasi
P: pertahankan intervensi
a.       Menjelaskan batasan aktifitas
pasien sesuai kondisi.
b.      Meningkatkan aktifitas secara
bertahap.
c.       Merencanakan waktu istirahat
 sesuai jadwal.

Risiko tinggi S:
penyebaran infeksi 21 Maret O : klien berada di ruang isolasi Tb, Dian WP
berhubungan dengan 2020 tidak ada penularan pada keluarga
Adanya infeksi kuman A : Risiko tinggi penyebaran infeksi
tuberkulosis berhubungan dengan Adanya infeksi
kuman tuberculosis tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi