UHAN KEPERWATANAN

TN.W DENGAN DM TIPE 2 DI RUANG TERATAI

DisusunOleh :

DIAN WIDIYANTI PUTRI

NPM : 2020152003

PROGRAM STUDI PROFESI NURSE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

BOGOR

2020
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada klien Tn. W dengan Diabetes Melitus tipe 2

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS

A. Identitas Klien

No. RM : 78175

Inisial Klien : Tn. W

Usia : 31 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Pondasi No.22, RT.2/RW.17, Kayu Putih.

Tanggal Masuk : 23 juli 2020

Tanggal Pengkajian : 24 juli 2020

B. Identitas Keluarga yang bertanggung jawab :

Inisial Keluarga : Ny. C

Usia : 29 tahun

Hubungan dengan klien : istri

Alamat : Jl. Pondasi No.22, RT.2/RW.17, Kayu Putih.

II. Keluhan Utama : kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu

disertai dengan badan terasa lemas.

III. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien datang ke rumah sakit Fatmawati pada tanggal 23 Juli 2020 dengan keluhan
kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan badan terasa
lemas. Kaki sering kesemutan terutama saat setelah duduk bersila atau jongkok
dalam waktu lama. Pasien juga mengaku terkadang tidak terasa sakit jika kakinya
tersandung benda. Pasien juga mengaku adanya keluhan sering haus, sering terasa
lapar dan sering BAK malam hari lebih dari 3 kali (tidak memperhatikan seberapa
banyak kencing yang keluar).

Saat Masuk Rumah Sakit :

Klien dibawa ke rumah sakit karena tiba-tiba lemas dan tidak sadarkan diri.

Keluar keringat dingin.

Saat Melakukan Pengkajian :

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan merasa mual dan muntah, lemas dan

kaki masih sering kesemutan.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengaku baru menyelesaikan pengobatan

TB parunya sejak 1,5 bulan yang lalu dan dinyatakan sembuh oleh dokter.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu kandung Tn. W memiliki riwayat penyakit

yang sama berupa diabetes, sedangkan riwayat darah tinggi pada orang tua tidak
ada.

IV. Alergi :
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan,
serta plester.
V. Profil Life System
A. Activities of daily living

No ADL Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Makan habis satu Makan hanya

porsi kadang habis ½ poesi.
Makanan lebih. Nasi, lauk Jenisnya nasi, lauk
Jenis pauk, sayuran dan pauk, sayuran dan
buah buah

Frekuensi 5-6 x sehari 3-4 x sehari

Porsi 1 porsi kadang ½ porsi

lebih

Makanan Kesukaan Cemilan yang Biscuit

manis-manis

Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada

Nafsu Makan baik Berkurang

Cara makan sendiri / dibantu sendiri sendiri

Kesulitan makan Tidak ada Mual dan muntah

Masalah Tidak ada Mual dan muntah

Minum Air puih dan kopi Air putih

dengan gula
Jenis banyak

frekuensi 7-8 x sehari 7-8 x sehari

Jumlah (cc) 1800cc >1200-1500cc

Cara minum dibantu / sendiri sendiri Sendiri/dibantu

Masalah polidipsi polidipsi

2 Eliminasi 1x sehari 1 x sehari

BAB

Frekuensi

Waktu Pagi hari Pagi hari

 Warna kuning kuning

Konsistensi lunak Lunak

Obstipasi Tidak ada Tidak ada

Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada

Diare Tidak ada Tidak ada

Stoma Tidak ada Tidak ada

Cara pengeluaran spontan spontan

Masalah Tidak ada Tidak ada

BAK 7-8 kali terutama 7-8 kali terutama

malam hari malam hari
Frekuensi

Jumlah 1800cc >1200-1500cc

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau, darah, lendir Tidak ada Tidak ada

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Inkontinensia Tidak ada Tidak ada

Hematuria Tidak ada Tidak ada

Penggunaan kateter Tidak ada Tidak ada

Cara pengeluaran spontan spontan

Masalah poliuri poliuri

3 Istirahat dan Tidur

Waktu tidur malam 4,5 jam 4,5 jam

Waktu tidur siang 1 jam 1 jam

Lamanya 5,5 jam 5,5 jam

Kebiasaan pengantar tidur nonton Nonton

Ada tidaknya masalah tidur Sering terbangun Sering terbangun

karena ingin BAK karena ingin BAK
 Kebiasaan yang dilakukan saat merokok Ngobrol
istirahat

Masalah Gangguan pola Gangguan pola

tidur tidur

4 Personal Hygiene

Mandi 2x sehari 1x sehari

Frekuensi

Penggunaan sabun / tidak ya Tidak

Cara melakukan sendiri / dibantu sendiri Dibantu

Masalah Tidak ada lemas

Oral Hygiene 2x sehari 2 x sehari

Frekuensi

Penggunaan sikat gigi / tidak ya Ya

Penggunaan pasta gigi / tidak ya ya

Cara melakukan sendiri Dibantu

5 Aktivitas / latihan jarang Tidak pernah

Olah raga

Kegiatan diwaktu luang Nongkrong sambil Ngobrol dengan

merokok pasien sebelah

Cara melakukan (sendiri / sendiri dibantu

dibantu)

Masalah Tidak ada Keterbatasan

aktivitas

B. Kebiasaan

Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai kebiasaan merokok, serta pasien

mempunyai kebiasaan minum kopi dengan banyak gula, pasien juga tidak
 menjaga pola / menu makanan dan minuman yang di konsumsi, makanan camilan
yang paling di gemari pasien adalah camilan yang manis-manis.

VI. Profil Psikososial

Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya dan
saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah. Klien
terlihat cemas dan stres akan penyakitnya.

VII. Pola Nilai / Kepercayaan

A. Kegiatan keagamaan yang dijalani

Klien sholat lima waktu

B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan

Tidak ada

C. Lain – lain

VIII. Keadaan Umum

GCS (tingkat kesadaran)
Eye (E) : 4 Verbal (V) : 6 Motorik (M) : 5

IX. Vital Sign

Suhu : 36,5 ◦C

Tek. Darah (TD) : 120/80mmHg

Frek. Nadi : 100x/menit

Frek. Nafar (RR) : 20x/menit

X. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
Inspeksi : Mesochepal, Rambut dominan hitam dan tidak mudah rontok
 Palpasi : tidak terdapat deformitas

2. Mata :
Inspeksi : Konjungtiva pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis.
Sklera pada mata kanan dan kiri terlihat ikterik pupil isokor kanan-kiri, diameter 3
mm, reflek cahaya( + / + ) Palpebra : Tidak edema Visus : Baik
Palpasi : tidak ada kelainan

3. Telinga :
Inspeksi : Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas, Sekret : tidak ada
Palpasi : tidak ada deformitas

4. Mulut :
Inspeksi : Bibir tidak sianosis, tidak kering, lidah tidak kotor, tepi tidak
hiperemi, Tonsil tidak membesar, Faring tidak hiperemis, gigi lengkap
Palpasi : tidak ada kelainan

5. Hidung :
Inspeksi : Bentuk : normal,Nafas cuping hidung : tidak ada Sekret : tidak
terdapat sekret hidung
Palpasi : tidak terdapat deformitas

6. Leher dan Tenggorokan :

Inspeksi : Bentuk : normal, Sekret : tidak ada Fungsional : pendengaran
baik
Palpasi : tidak terdapat deformitas

7. Kardiovaskuler :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas : SIC II LPS dextra
Kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinitra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
Auskultasi : S1- S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
8. Paru-paru :
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.
Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri
Perkus : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SICV
LMC dextra
 Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang
paru

9. Abdomen :
Inspeksi : tampak asites, sikatrik akibat bekas luka operasi apendiksitis,
Auskultasi : peristaltik normal
Perkusi : pekak pada region abdomen kanan atas sampai 3 jari dibawah
arcus   costae dan tympani di abdomen kanan bawahdan abdomen kiri
Palpasi :supel, terdapat nyeri tekan pada regio bagian atas, teraba adanya
pembesaran hepar dan lien tidak teraba. Tes undulasidan pekak beralih positif.

10. Gastrointestinal :
Palpasi : tidak ada kelainan

11. Integument :
Inspeksi : kulit tampak kering
Palpasi : turgor kulit elastis

12. Musculoskeletal :
Inspeksi : Superior tidak ada deformitas, perfusi kapiler baik, tidak anemis,
akral hangat. Inferio tidak ada deformitas, perfusi kapiler buruk, tidak anemis.
Palpasi : tidak ada edema, akral dingin CRT bagian ujung lebih dari 3
detik,

13. Neurologi (nervus 1-12)

Tidaka ada kelainan

XI. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterang

an

1 23 Juli Laboratorium
2020
2,27 g/dl 3-4 gr/dl

Albumin : 3,46 g/dl 3-4 gr/dl

Globulin : 13,6 gr% 12-15 gr/dl
Hemoglobin :
 Gula darah sewaktu : 333 mg/dl 80-145 mg/dl
Gula drah puasa : 256 mg/dl 80-99 mg/dl

Pemeriksaan
Diagnostik
Tidak ada
kelainan
Thorak foto

XII. Terapi Saat ini (tulis dengan rinci)

No Jenis terapi obat Indikasi/kegunaan Dosis Rute

1 Metformin Mengontrol gula 3 x 1 tab Oral

darah

Mengontrol gula
2. darah 1 x 1 tab Oral

Glibenklamide

FORMAT ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. W NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 78175 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : Teratai

Data Etiologi Masalah keperawatan

Ds : Pola hidup tidak sehat Risiko ketidakstabilan kadar
-Riwayat penyakit diabetes glukosa darah
sejak 8 bulan lalu Sel beta di pankreas
-klien mengeluh kaki terganggu
kesemutan dan badan lemas
-sering BAK Defisiensi insulin
-klie suka mengonsumsi
kopi, makan manis,
merokok 10 batang per hari Retensi insulin
-pasien mengatakan tidak
pernah berolahraga
Do: Hiperglikemia
-pasien tampak lemas
-Gula darah sewaktu : 333
mg/dl Kadar glukosa darah tidak
-gula darah puasa : 256 terkontrol
mg/dl
-urine output : >1500 cc/jam
Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Ds : Penurunan pemakaian Gangguan pemenuhan
-Klien mengatakan selama glukosa oleh sel nutrisi kurang dari
di rumah sakit klien makan kebutuhan tubuh
2x sehari dan hanya makan
separuh porsi kurang lebih Proteolisis
sekitar 2 sendok makan.
-Pasien mengatakan merasa
mual dan ingin muntah Asam amino meningkat

Do :
BB sebelum sakit : 62 kg Glukoneugenesis
BB setelah sakit : 58 kg
TB : 168
Indeks Masa Tubuh (IMT) : Ketogenesis
20,5 Ketonemia

Penurunan BB
Ds : Defisiensi insulin absolute Risiko infeksi
-Pasien mengatakan kakinya
kesemutan terutama saat
setelah duduk bersila atau Penurunan pemakaian
jongkok dalam waktu lama. glukosa oleh sel
-Pasien mengaku terkadang
tidak terasa sakit jika
kakinya tersandung benda Hiperglikemia
Do :
-Gula darah sewaktu 333
mg/dl Hiperosmolalitas
-Gula darah puasa pasien
256 mg/dl.

Ds : Defisiensi insulin absolute Ansietas

-klien mengatakan cemas
tentang penyakit yang di
deritanya Perubahan status kesehatan
-Klien mengaku sering BAK
malam hari lebih dari 3x.
Do : Kurangnya pengetahuan ttg
-Klien terlihat cemas dan penyakit
gelisah
-TD : 120/80
-RR : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C

Ds : Defisiensi insulin absolute Kurangnya pengetahuan

-Klien mengaku klien tidak tentang proses penyakit,
mengetahui penyakitnya diet, dan pengobatan
-Klien mengatakan tidak Perubahan status kesehatan
mengetahui kadar gula
darahnya tinggi
-Klien tetap mengonsumsi Hospitalisasi
makanan yang manis.
-Klien mengatakan sudah 1
bulan ini pasien mengaku Informasi in adekuat
berhenti minum obat
tersebut.
Do :
Saat pasien ditanya tentang
diabetes pasien hanya tau
diabees itu penyakit kencing
manis

Ds : Defisiensi insulin absolute Keletihan

-Pasien mengatakan kaki
kesemutan saat setelah
duduk dan jongkok Lipolisis
-Badan terasa letih dan
lemas
Do : Keletihan otot
-tampak berbaring di tempat
tidur
-Albumin : 3,54 g/dl; 2,64
g/dl ; 2,27 g/dl
-Globulin : 2,55 g/dl; 2,85
g/dl ; 3,46 g/dl
-Hemoglobin : 13,6 gr%
-Gula darah sewaktu : 333
mg/dl
-Gula drah puasa : 256
mg/dl

Ds : Kadar glukosa darah Ketidakefektifan Perfusi

-Pasien mengatakan kaki meningkat Jaringan Perifer
terasa kesemutan dan saat
tersandung tidak merasa
sakit Defisiensi insulin
Do :
- CRT bagian ujung lebih
dari 3 detik, perfusi kapiler Aliran darah ke perifer
buruk, akral dingin, terganggu
- TD : 120/80
- Nadi : 100x/menit
- RR : 20x/menit Ketidakefektifan Perfusi
- Suhu : 36,5 C Jaringan Perifer
Ds: Diabetes Mellitus Tipe II Risiko jatuh
-Pasien mengatakan badan
lemas dan kaki kesemutan
-Saat tersandung pasien Perubahan kadar gula darah
tidak merasakan apa-apa
-pasien mengatakan
gangguan penglihatan pasien Gangguan penglihatan
terganggu
-bayangan kabur dan seperti
berputar-putar Risiko jatuh
-klien sering ke kamar
mandi BAK pada malam
hari
Do:
Pupil : Isokor kanan-kiri,
diameter 3 mm, reflek
cahaya( + / + )
Ds: Diabetas Mellitus tipe II Gangguan pola tidur
-Klien merasa tidak bisa
tidur karena memikirkan
penyakitnya Sering terjaga ketika malam
-klien sering bolak-balik ke
kamar mandi untuk BAK
Do: Pola tidur tidak
-klien tidur pada pukul menyehatkan
23.30 WIB-04.00 WIB (4,5
jam) dan siang hari tidur
selama 1 jam. Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa darah
tidak terkontrol.
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
3. Keletihan berhubungan dengan keletihan otot.
4. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke
perifer, proses penyakit (DM).

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

NAMA PASIEN : Tn. W NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS: 78175 NIM : 2020152003

GIAGNOSA MEDIS : DM tipe 2

NO TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 24 Resiko ketidakstabilan Setelah Manajemen Untuk Dian WP

juli kadar glukosa darah dilakukan Hiperglikemi mengontrol
2020 berhubungan dengan
asuhan (2120) dan
kadar glukosa darah
tidak terkontrol. keperawatan, mengevaluasi
1. Monitor
diharapkan kadar gula
kadar gula
ketidakstabilan darah pasien
daraah,
kadar glukosa
sesuai
darah normal.
indikasi
Mengontrol
(2300) Kadar 2. Monitor
hiperglikemi
glukosa darah tanda dan
dapat
gejala
1. Glukosa membantu
hiperglikem
darah dari memperbaiki
i: poliuria,
skala 2 keseimbangan
(deviasi yang polidipsi, kadar gula
cukup besar polifagi, darah
dari kisaran kelemahan,
Tingkat
normal) latergi,
pengetahuan
ditingkatkan malaise,
klien tentang
menjadi skala pandangan
penyakitnya
4 (deviasi kabur atau
membantu
ringan sedang sakit
klien untuk
dari kisaran kepala.
lebih
normal) 3. Monitor
kooperatif
ketourin,
(2111) dalam proses
sesuai
Keparahan perawatan
indikasi.
Hiperglikemia
4. Brikan
1. Peningkatan insulin
glukosa darah sesuai resep
dari skala 2 5. Dorong
(berat) asupan
ditingkatkan cairan oral
menjadi skala 6. Batasi
4 (ringan) aktivitas
ketika kadar
(1619)
glukosa
Manajemen
darah lebih
diri : diabetes
dari
1. Memantau 250mg/dl,
glukosa darah
khusus jika
dari skala 2
(jarang ketourin
menunjukkan) terjadi
ditingkatkan 7. Dorong
menjadi skala
pemantauan
4 (sering
menunjukkan) sendiri
kadar
glukosa
darah
8. Intruksikan
pada pasien
dan
keluarga
mengenai
manajemen
diabetes
9. Fasilitasi
kepatuhan
terhadap
diet dan
regimen
latihan
Pengajaran:
Peresepan Diet
(5614)

1. Kaji tingkat
pengetahua
n pasien
mengenai
diet yang
disarankan
2. Kaji pola
makan
pasien saat
ini dan
sebelumnya
 , termasuk
makanan
yang di
sukai
3. Ajarkan
pasien
membuat
diary
makanan
yang
dikonsumsi
4. Sediakan
contoh
menu
makanan
yang sesuai
Libatkan
pasien dan
keluarga

Manajemen
Nutrisi (1100)

1. Instruksika
n kepada
pasien
mengenai
kebutuhan
nutrisi
2. Tentukan
jumlah
kalori dan
 jenis nutrisi
yang
dibutuhkan
oleh pasien
untuk
memenuhi
kebutuhan
gizi
3. Ciptakan
lingkungan
yang
optimal
pada saat
mengkonsu
msi
makanan
4. Monitor
kalori dan
asupan
makanan
pasien
5. Monitor
kecenderun
gan
terjadinya
kenaikan
atau
penurunan
berat badan
pada pasien
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari Setelah
kebutuhan tubuh dilakukan
berhubungan dengan asuhan
intake makanan yang keperawatan,
kurang. diharapkan
nutrisi pasien
terpenuhi.

(1004) Status
Nutrisi

1. Asupan
makanan
dan cairan
dari skala 2
(banyak
menyimpan
g dari
rentang
normal)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(sedikit
menyimpan
g dari
rentang
normal)

(1622)
Perilaku
patuh : diet
yang
 disarankan

2 24 1. Memilih Dian WP
juli
makanan
2020
yang sesuai
dengan diet
yang
ditentukan
dari skala 2
(jarang
menunjukk
an)
ditingkatka
n menjadi
skala 4
(sering
menunjukk
an)
2. Memilih
minuman
yang sesuai
dengan diet Kontrol
yang Infeksi (6540)
ditentukan
dari skala 2 1. Ganti Manajemen
(jarang peralatan
nutrisi yang
menunjukk perawatan
baik dapat
an) per pasien
membantu
ditingkatka sesuai
mengontrol
menjadi protokol
kadar gula
skala 4 institusi
darah
(sering 2. Anjurkan
 menunjukk pasien
an) mengenai
teknik
(1854)
mencuci
Pengetahuan
tangan
: diet yang
dengan
sehat
tepat
Intake nutrisi 3. Pastikan
yang sesuai
penanganan
dengan
kebutuhan aseptik dari
individu dari semua
skala 2
saluran IV
(pengetahuan
terbatas) Perlindungan
ditingkatkan Infeksi (6550)
menjadi skala
4 (pengetahuan 1. Monitor
banyak) kerentanan
terhadap
infeksi
Setelah
2. Berikan
dilakukan
perawatan
asuhan
klit yang
keperawatan,
tepat
diharapkan
Periksa
tidak terjadi
kulit dan
infeksi pada
selaput
pasien.
lendir untuk
(1908) Deteksi adanya
risiko kemerahan,

1. Mengenali kehangatan

tanda dan ektrim, atau

drainase
gejala yang Ajarkan pasien
mengindikasik dan keluarga
an risiki dari bagaimana cara
skala 2 (jarang menghindari
mnunjukkan) infeksi
ditingkatkan
menjadi skala
4 (sering
Kontrol
menunjukkan)
infeksi sangat
2. Memonitor penting untuk
perubahan mencegah
status kontaminasi
kesehatan silang yang
skala 2 (jarang mengakibatka
mnunjukkan) n timbulnya
ditingkatkan infeksi
menjadi skala
4 (sering
menunjukkan)

(1902)
Kontrol risiko

1.
Mengidentifika
si faktor risiko
dari skala 2
(jarang
mnunjukkan)
ditingkatkan
menjadi skala
4 (sering
 menunjukkan)

Mengenali
faktor risiki
skala 2 (jarang
mnunjukkan)
ditingkatkan
menjadi skala
4 (sering
menunjukkan)

Risiko infeksi
berhubungan dengan
tingginya kadar gula
darah.
3 24 Dian WP
juli
2020
 FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : Tn. W NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS: 78175 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : Teratai

No. Hari/ Waktu Implementasi Ttd

Tanggal
1. Jum”at, 08.00- 1. Memonitor kadar gula darah, sesuai Dian WP
24/08/20 09.00 indikasi
WIB 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi:
poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan,
latergi, malaise, pandangan kabur atau sakit
kepala.
3. Memberikan insulin sesuai resep
4. Mengintruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes
5. Mengajarkan pasien membuat diary
makanan yang dikonsumsi
2. Jum”at, 10.30- 1. Memonitor kalori dan asupan makanan Dian WP
24/08/20 11.30 pasien
WIB 2. Memonitor kecenderungan terjadinya
kenaikan atau penurunan berat badan pada
pasien
3. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan oleh pasien untuk
memenuhi kebutuhan gizi
3. Jum”at, 14.00- 1. Menimbang berat badan setiap hari dan Dian WP
24/08/20 14.30 monitor satus pasien
WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien
3. Memberikan cairan dengan tepat
4. Mendistribusikan asupan cairan selama 24
jam
5. Memonitor berat badan
4. Jum”at, 16.00- 1. Mengganti peralatan perawatan per pasien Dian WP
24/08/20 16.30 sesuai protokol institusi
2. Menganjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
3. Memastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
4. Mengajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara menghindari infeksi

5. Jum”at, 18.30- 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan Dian WP

24/08/20 19.00 menyakinkan
2. Memahami situasi krisis yang terjadi dari
perspektif klien
3. Memberikan informasi faktual tekait
diagnosa, perawatan dan prognosis
4. Mendampingi klien untuk meningkatkan
rasa aman dan mengurangi ketakutan

6. Jum”at, 20.00- 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang Dian WP

24/08/20 20.15 menyebabkan kelelahan
2. Memilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis maupun
non farmakologis
 7. Jum”at, 1. Memonitor warna dan suhu kulit Dian WP
24/08/20 2. Memeriksa pakaian yang terlalu ketat
3. Memonitor sensasi tumpul atau tajam dan
panas dan dingin (yang dirasakan pasien)
1. Memonitor adanya Parasthesia dengan
tepat
2. Mengintruksikan pasien dan keluarga
untuk memeriksa kulit setiap harinya
3. Menganjurkan pasien dan keluarga
mengenai pentingnya perawatan kaki

FORMAT EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS: 78175 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : Teratai

Hari, Tanggal, Diagnosa

No Evaluasi Paraf
Jam keperawatan
1 25 Juli 2020 Risiko ketidakstabilan S : Pasien mengatakan sudah Dian
kadar glukosa darah tidak merasa lemas dan WP
kesemutan di kakinya
O:
-Gula darah puasa : 99 mg/dl
-Gula darah sewaktu : 144
mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan diet makan,
dan pantau pemenuhan
 nutrisi pasien
2 25 Juli 2020 Gangguan pemenuhan S : pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari makan meningkat dan badan
kebutuhan tubuh tidak terasa lemas
O:
-klien makan 3x sehari
-klien menghabiskan satu
porsi makanan dari rumah
sakit
-BB naik 0,5 kg dari 58
menjadi 58,5
A : masalah kebutuhan
nutrisi kurang dapat teratasi
sebagian
P : lanjutkan diet makanan
sehat dan pantau asupan
nutrisi untuk pasien
3 25 Juli 2020 Risiko defisit volume S : klien mengatakan masih
cairan sering BAK pada malam
hari, klien masih merasa
sering haus
O:
-urine output klien 1300
cc/hari
-BAK 7-8 x/hari
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk
mengurangi diuresi
4 25 Juli 2020 Risiko infeksi S : klien mengatakan tidak
terasa kesemutan di kakinya
O : tidak ada luka di tubuh
klien terutama di kaki
 A : masalah risiko infeksi
klien teratasi
P : pantau agen penyebab
infeksi klien untuk
mengurangi terjadinya
infeksi
5 25 Juli 2020 Ansietas S : klien mengatakan sudah
tidak cemas memikirkan
penyakitnya
O : klien tampak tenang dan
bisa tidur pada malam hari
A : masalah kecemasan klien
dapat teratasi
P : hentikan intervensi
6 25 Juli 2020 Kurang pengetahuan S : klien mengatakan sudah
tentang proses penyakit, mengerti penjelasan dari
diet, perawatan, dan perawat tentang penyakitnya
pengobatan O : klien dapat menjawab
pertanyaan dari perawat dan
dapat menjelaskan ulang
penjelasan dari perawat
A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi
7 25 Juli 2020 Keletihan S : klien mengatakan sudah
tidak lemas lagi
O : klien terlihat dapat
beraktivitas.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi untuk
mengurangi keletihan
8 25 Juli 2020 Ketidakefektifan S:
Perfusi Jaringan Perifer -Klien mengatakan kaki
klien tidak terasa kesemutan
lagi
-Klien mengatakan kaki
klien masih tidak terasa
ketika disentuh
O:
-CRT klien <3 detik
-Akral dingin
-warna sudah tidak pucat
A:
-masalah belum teratasi
sepenuhnya
P:
-Lanjutkan intervensi
perawatan kaki dan senam
kaki