ASUHAN KEPERWATANAN

NY. P DENGAN POST APPENDICTOMI DI RUANG TERATAI

DisusunOleh :

DIAN WIDIYANTI PUTRI

NPM : 2020152003

PROGRAM STUDI PROFESI NURSE

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA

BOGOR

2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Padaklien : Ny.P Dengan : Appendeksiti

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS

A. IdentitasKlien

No. RM : 183284

InisialKlien : Ny. P

Usia : 30 thn

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Sunda

Alamat : Jln H.Japat , Rt 4/6 no 45, cilandak Jaksel

TanggalMasuk : 29/7 /20

TanggalPengkajian : 29/7/20

B. IdentitasKeluarga yang bertanggungjawab :

InisialKeluarga : Ny. A

Usia : 50 thn

Hubungandenganklien : Orangtua klien

Alamat : Idem

II. KeluhanUtama : Nyeri perut kanan bawah

III. RiwayatKesehatan :

a. Riwayat kesehatanSekarang :

Saat Masuk Rumah Sakit :

Sakit dirasakan ± 2 bln yang lalu dan bertambah parah jika klien melakukan

aktivitas yang berat karena sakit bertambah darihari kehari , keluarga

memutuskan utuk membawa kerumah sakit dan disarankan untuk rawat inap.
 Saat Melakukan Pengkajian :

Sakit perut yang hilangtimbul di kanan bawah

b. RiwayatKesehatanDahulu : Sejak 2 bulan perut terasa sakit

c. RiwayatKesehatanKeluarga : Tidak ada yang menderita penyakit yang

diderita klien

IV. Alergi : Tidak ada alergi pad klien

V. Profil Life System

A. Activities of daily living

No ADL SebelumSakit Di RumahSakit

1 NutrisiMakanan Nasi
Jenis
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
MakananKesukaan Tidak ada
MakananPantangan Tidak ada
NafsuMakan Nafsu makan baik
Cara makansendiri / dibantu Mandir4i
Kesulitanmakan Tidak ada
Masalah Tidak ditemukan
masalah
Minum Air putih
Jenis
Frekuensi Tidak tentu 4 – 5 gelas
Jumlah (cc) 2000 cc 1600 cc
Cara minumdibantu / sendiri Mandiri
Masalah Tidak ditemukan
masalah
2 EliminasiBAB 1 x sehari Belum BAB sejak
Frekuensi dirawat
Waktu Pagi hari
Warna Kecoklatan
Konsistensi Lunak
Obstipasi Tidak
Penggunaanpencahar Tidak
Diare Tidak
Stoma Tidak
Cara pengeluaran Spontan
Masalah Selama dirawat
tidak dapat BAAB
BAK 3-4 3-5
Frekuensi
Jumlah 600 cc 650 cc
Warna kuning Kuning
Bau, darah, lender tidak Tidak
Kesulitan Tidak
 Inkontinensia tidak
Hematuria Tidak
Penggunaankateter Tidak
Cara pengeluaran Spontan
Masalah Tidak ditemukan
masalah
3 IstirahatdanTidur
Waktutidurmalam Jam 23 Jam 22
Waktutidursiang Tidak pernah
Lamanya 5 – 6 jam 8 – 9 jam
Kebiasaanpengantartidur Tidak ada
Ada tidaknyamasalahtidur Tidak ada
Kebiasaan yang Tidak ada
dilakukansaatistirahat
Masalah Tidak ada
masalah
4 Personal HygieneMandi 2 x sehari 2 x sehari
Frekuensi
Penggunaansabun / tidak Mengunakan Mengunakan
Cara melakukansendiri / dibantu mandiri Mandiri
Masalah Tidak ditemukan
masalah
Oral Hygiene 3 x sehari 3 x sehari
Frekuensi
Penggunaansikatgigi / tidak Mengunakan Mengunakan
Penggunaan pasta gigi / tidak Mengunakan Mengunakan
Cara melakukan Mandiri Mandiri

5 Aktivitas / latihan Jarang melakukan

Olah raga kegiatan olah raga
Kegiatandiwaktuluang Istirahat
Cara melakukan (sendiri /
dibantu)
Masalah Tidak ada
masalah

B. Kebiasaan : tidak ada kebiasaan yang khusus

VI. Profil Psikososial : - Klien mengatakan suka ikut pengajian dilingkungannya.

-Suka melakukan sholat berjamaha.

- Klien suka berkumpul dengan tetangga

VII. PolaNilai / Kepercayaan

A. Kegiatankeagamaan yang dijalani : Selalu melakukan ibadah

B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangandengankesehatan : Tidak pernah

melakukan kegiatan ibadah yang bertentangan
C. Lain – lain : tidak ada
VIII. KeadaanUmum
GCS (tingkatkesadaran)
Eye (E) : 4 Verbal (V) : 5 Motorik (M) : 6

IX. Vital Sign

Suhu : 37 ◦C
Tek.Darah (TD) : 100/60 mmHg
Frek.Nadi : 86 x/menit
Frek .Nafas (RR) : 20 x/menit

X. PemeriksaanFisik
1. Kepala :
Inspeksi :Bentuk kepala mesocepalo
Kebersihan kepala tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri dan kelainan
2. Mata :
Inspeksi : Tidak ada penurunan kelopak,konjuktiva tidak anemis,dan tidak
ada peradang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pda kelopak mata
3. Telinga :
Inspeksi : Bentuk telinga semetris dan fungsi pendengaran tidak
terganggu
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan padagendang telinga
4. Mulut :
Inspeksi : membran mukosa kering
Palpasi : tidak ada kelainan

5. Hidung :

Inspeksi :Bentuk hidung simetris,Fungsi penciuman baik, klien dapat

membedakan bau

Palpasi : Tidak tampak adanya sinusitis dan tak terdapat nteri tekan.

5. LeherdanTenggorokan :

Inspeksi :Mukosa bibir lembab, tidak ada infeksi

Palpasi : Tidak ada stomatitis dan infeksi karang gigi

6. Kardiovaskuler :
Inspeksi :Ictus cordis ,

Palpasi : Dada semetris,tidak ada kelainan

Perkusi : Redup

Auskultasi :Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak terdengar suara tambahan

 7. Paru-paru :
Inspeksi : Perkembangan dada semetris,irama teratur
Palpasi : aktril fremitus kanan dan kiri,pengembanga dada semitris

Perkusi : Sonor paru

Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

8. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Palpasi : Tidak teraba masa
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 10 x

9. Gastrointestinal :
Palpasi : Tidak ada kelaiana pada gostro internal
10. Integument :
Inspeksi : Tidak ada lesi,tidak ada pigmentasi berlebihan,tidak ada
jaringan parut

Palpasi : Tekstur kulit kenyal,

11. Musculoskeletal :
Inspeksi : Tidak ada kelainan kekuatan

Palpasi : Tidak ada kelainan

12. Neurologi (nervus 1-12): Kekuatan syaraf tidak ada keianan dankelemahan

XI. PemeriksaanLaboratoriumdanDiagnostik

No Tanggal JenisPemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Normal
Laboratorium

1 24/7/2 HB 13,0 12-15

0 Eritrocit 5,8 4,5-5,6
Leukosit 15.300 4-10
Hematokrit 44 40 – 50
Trombocitt 167 150 - 400

2 Hasil USG Adanya

24/7/2 periappendicule
0 r infultrate
 XII. TerapiSaatini (tulisdenganrinci)

No Jenisterapiobat Indikasi/kegunaan Dosis Rute

1 Metrodinazol Antibiotik 2 x 150 mg IV

2 Cefotaxim Antibiotik 2 x 2 gram IV
3 Norages Analgetik 2 x 100 mg IV
4 RL Cairan 500cc / 8jam IV
5 Ranitidin Anti histamin 2 x 150 mg IV

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : NY. P NAMA MAHASISWA : DIAN WIDIYANTI P

NO. REKAM MEDIK :183284 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : TERATAI

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :
-  Klien mengatakan nyeri pada daerah
operasi Gangguan rasa
Apendiksicitis
Klien mengatakan nyeri pada perut
kanan bawah nyeri
DO: Apendiktomi
-  Tampak meringis  
-  Nyeri tekan (+) Terputusnya
-  TTV kontinuitas jaringan
   S : 37 ºC
   TD : 100/60 mmHg
   P : 20 x/mnt
 ND : 86 x/mnt
Nyeri

DS: Apendiktomi
DO:
-  Tampak ada luka insisi di perut Adanya luka operasi
kuadran kanan bawah
- Terpasang IUVD RL 20 tts/mnt
 Resiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan karena tindakan
operasi
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan luka post operasi ditandai

RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

NAMA PASIEN : NY. P NAMA MAHASISWA : DIAN WIDIYANTI P

NO. REKAM MEDIK :183284 NIM : 2020152003

DIAGNOSIS MEDIS : APPENDICITIS

NO TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 24/7/2 Gangguan rasa nyeri Tujuan: Kaji tingkat nyeri, Berguna dalam
0 berhubungan dengan Nyeri berkurang catat lokasi, pengawasan DIAN
terputusnya kontinuitas atau hilang karakteristik keefektifan obat, WP
jaringan karena tindakan dengan kriteria: dan  beratnya (0 – kemajuan
operasi ditandai dengan: -  Klien tidak 10) penyembuhan
DS: mengeluh nyeri pada karakteristik
-  Klien mengatakan nyeri -  Klien tampak nyeri
pada daerah operasi tenang menunjukkan
-  Klien mengatakan nyeri -  Klien tidak terjadi abses,
pada perut kanan bawah meringis 2. Observasi TTV, memerlukan
DO: -  TTV perhatikan petunjuk upaya evaluasi
-  Tampak meringis    S : 37 ºC non verbal. medik dan
-  Nyeri tekan (+)    TD : 100/60 intervensi.
-  TTV mmHg
   S : 37 ºC    P : 20 x/mnt 3. Berikan lingkungan Dapat membantu
   TD : 100/60 mmHg N : 86 x/menit yang tenang dan mengevaluasi
   P : 20 x/mnt kurangi rangsangan pernyataan verbal
   ND : 86 x/mnt Ajarkan teknik nafas stres dan keefektifan
dalam bila rasa intervensi
nyeri datang 4. Pertahankan
istirahat dengan Meningkatkan
posisi semi Fowler istirahat
Kolaborasi
dengan
pemberian
analgetik sesuai
indikasi Gravitasi
melokalisasi
eksudat inflamasi
dalam abdomen
 bawah atau
pelvis,
menghilangkan
tegangan
abdomen yang
bertambah dengan
posisi telentang

Teknik nafas
dalam
menurunkan
konsumsi
abdomen akan O2,
menurunkan
frekuensi
pernafasan,
frekuensi jantung
dan ketegangan
otot yang
menghentikan
siklus nyeri

Menghilangkan
nyeri,
mempermudah
kerjasama dengan
intervensi lain,
contoh ambulasi,
batuk.

2 25/7/2 Risiko tinggi infeksi Tujuan: 1. Awasi tanda-tanda Dugaan adanya

0 berhubungan luka post Tidak terjadi vital. infeksi/terjadinya
operasi ditandai dengan: infeksi dengan sepsis, abses,
DS: kriteria: peritonitis
DO: -  Meningkatkan 2. Lakukan pencucian
-  Tampak ada luka insisi di penyembuhan tangan yang baik Menurunkan DIAN
perut kuadran kanan luka dengan dan perawatan luka risiko penurunan WP
bawah benar yang aseptik bakteri
-  Bebas dari tanda-
tanda infeksi 3. Observasi keadaan
luka dan insisi.
Memberikan
deteksi dini
terjadinya proses
infeksi dan
4. Kolaborasi dengan pengawasan
pemberian penyembuhan
antibiotik sesuai peritonitis yang
indikasi tidak ada
sebelumnya

Mungkin
diberikan secara
profilaktik atau
menurunkan
jumlah organisme
dan untuk
 menurunkan
penyebaran dan
penyembuhan
pada rongga
abdomen.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : NY. P NAMA MAHASISWA : DIAN WIDIYANTI P

NO. REKAM MEDIK :183284 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : TERATAI

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

KEPERAWATAN (TINDAKAN
KEPERAWATAN)

26/ Gangguan rasa 8.30 Kaji tingkat nyeri, catat lokasi, Setelah dilakukan
7/2 karakteristik dan  beratnya (0 – tindakan
nyeri berhubungan 10)
0 Nyeri berkurang atau
dengan terputusnya hilang dengan kriteria: DIAN
kontinuitas -  Klien tidak WP
jaringan karena mengeluh nyeri
tindakan operasi -  Klien tampak tenang
-  Klien tidak meringis
9.20 2. Observasi TTV, perhatikan -  TTV
petunjuk non verbal.    S : 37 ºC
   TD : 100/60 mmHg
   P : 20 x/mnt
12.00 3. Berikan lingkungan yang tenang N : 86 x/menit
dan kurangi rangsangan stres
13.20 Ajarkan teknik nafas
4. Pertahankan istirahat dengan dalam bila rasa nyeri
posisi semi Fowler datang

Kolaborasi dengan
pemberian analgetik
sesuai indikasi

26/ Risiko tinggi

Setelah dilakukan
7/2 infeksi 8.15 Awasi tanda-tanda vital. tindakan selama 2-3
0 berhubungan luka jam,klien menatakan DIAN
post operasi WP
mengawasi tanda-
ditandai
9.15 2. Lakukan pencucian tangan yang tanda vital stabil
baik dan perawatan luka yang
aseptic

Lakukan pencucian
 10.30 3. Observasi keadaan luka dan tangan yang baik dan
insisi. perawatan luka yang
aseptik

3. Observasi keadaan
luka dan insisi.
12.15

Kolaborasi dengan
 Kolaborasi dengan pemberian pemberian antibiotik
13.30 antibiotik sesuai indikasi sesuai indikasi

EVALUASI

NAMA PASIEN : NY. P NAMA MAHASISWA : DIAN WIDIYANTI P

NO. REKAM MEDIK :183284 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : TERATAI

DIAGNOSA TANGGAL/ EVALUASI NAMA/PARAF

KEPERAWATAN WAKTU

Gangguan rasa nyeri 26/7/20 S : Klien mengatakan nyeri didaerah DIAN WP

berhubungan dengan perut kana bawah berkurang,
terputusnya O:
-  TTV
kontinuitas jaringan    S : 37 ºC
karena tindakan    TD : 100/60 mmHg
operasi    P : 20 x/mnt
N : 86 x/menit
A: Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

Risiko tinggi infeksi 26/7/20 S : Klien mengatakan nyeri mulai DIAN WP

berhubungan luka berkurang
post operasi ditandai O : Tidak terjadi infeksi yang ditandai
tidak ada kemerahan sekitar operasi
-  TTV
   S : 37 ºC
   TD : 100/60 mmHg
   P : 20 x/mnt
N : 86 x/menit
A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi