FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada klien Ny.R dengan CKD

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
No. RM : 0662345
Inisial Klien : Ny. R
Usia : 64 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Tanggal Masuk : 17 juli 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2020

B. Identitas Keluarga yang bertanggung jawab :

Inisial Keluarga : Tn. A
Usia : 47 Thn
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan lemes,mual dan muntah
oedem di extremitas atas dan bawah di tangan dan kaki, sesak nafas, asidosis metabolic

II. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Saat Masuk Rumah Sakit :
Klien masuk ke RS sejak tanggal 17 Juli 2020, klien sekarang di rawat di ruang ICU
atas instruksi dokter klien mendapat terapi untuk cuci darah.
Saat Melakukan Pengkajian :
Klien mengatakan lemes,mual dan muntah oedem di extremitas atas dan bawah di
tangan dan kaki, sesak nafas,
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat
penyakit dahulu klien terdapat DM kurang lebih 14 tahun, asma sudah dari muda,
riwayat hipertensi 7 tahun, pernah menderita stroke tetapi sudah sembuh. Klien
sudah 6x masuk rumah sakit

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga ps mengatakan tidak tahu menahu penyakit yang di derita ibu ps, tetapi
saudara klien juga mempunyai penyakit yang sama yaitu DM dan hipertensi tetapi
tidak ada yang menderita gagal ginjal (CKD).

III. Alergi :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

IV. Profil Life System

A. Activities of daily living

No ADL Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

1 Nutrisi Klien mengatakan, Mengatakan nafsu
nafsu makan baik-baik
Makanan makannya
saja, jarang makan
Jenis daging, makan sayur- berkurang
sayuran lebih sering.
karena  terkadang
mual jika makan.
Rendah proyein
dan rendah garam
Frekuensi 3x1 sehari 3x1 sehari
Porsi habis 1 porsi ½ porsi
Makanan Kesukaan tape singkong bubur sumsum
Makanan Pantangan tidak ada tidak ada
Nafsu Makan baik menurun
Cara makan sendiri / sendiri dibantu
dibantu
Kesulitan makan tidak ada tidak ada
Masalah tidak ada tidak ada
Minum air putih, teh manis air putih
 Jenis
frekuensi air putih 3-4 gelas, teh 1-2 gelas
manis 2 gelas sehari
Jumlah (cc) 1500 cc 300-450 cc perhari
Cara minum dibantu / sendiri sendiri
sendiri
Masalah tidak ada tidak ada
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1x per hari 1-2x perhari
Waktu pagi tidak tentu
Warna sesuai warna feses sesuai warna feses
Konsistensi lunak lunak
Obstipasi tidak ada tidak ada
Penggunaan pencahar tidak ada tidak ada
Diare tidak ada tidak ada
Stoma tidak ada tidak ada
Cara pengeluaran otomatis otomatis
Masalah
BAK
Frekuensi 3-4 kali 1-2 kali
Jumlah 800 cc 300 cc
Warna kuning jernih kuning jernih
Bau, darah, lendir tidak ada tidak ada
Kesulitan harus dibantu keluaraga menggunakan
ke akmar mandi pampers
Inkontinensia tidak ada tidak ada
Hematuria tidak ada tidak ada
Penggunaan kateter tidak ada tidak ada
Cara pengeluaran otomatis otomatis
Masalah keterbatasan aktivitas keterbatasan
aktivitas
3 Istirahat dan Tidur
Waktu tidur malam 7-8 jam 4-5 jam
Waktu tidur siang 1 jam tidak tidur siang
Lamanya 9 jam 5jam
Kebiasaan pengantar tidur berdoa berdoa
Ada tidaknya masalah tidur tidak ada sering terbangun
karena sesak nafas
terutama di malam
hari
Kebiasaan yang dilakukan nonton berdzikir
saat istirahat
 Masalah tidak ada gangguan pola
tidur
4 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x1 1x
Penggunaan sabun / tidak ya tidak
Cara melakukan sendiri / dibantu ke kamar mandi di seka keluarga di
dibantu tempet tidur
Masalah keterbatasan aktivitas keterbatasan
fisik aktivitas fisik
Oral Hygiene
Frekuensi 2x 1x
Penggunaan sikat gigi / ya tidak
tidak
Penggunaan pasta gigi / ya tidak
tidak
Cara melakukan sendiri dibantu

5 Aktivitas / latihan
Olah raga tidak tidak
Kegiatan diwaktu luang nonton dzikir
Cara melakukan (sendiri / dibantu atau dipapah bedrest dibantu
dibantu) keluarga keluarga dan
perawat
Masalah keterbatasan aktivitas keterbatasan
fisik aktivitas fisik

B. Kebiasaan

Minum the manis di pagi dan sore hari

V. Profil Psikososial

pasien mengetahui jenis penyakitnya dan merasa sedih ketika tahu penyakitnya akan
lama sembuhnya. Menurut klien penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Tuhan.
Pasien mengatakan dirinya sudah tua dahulu ketika masih muda segala urusan rumah
tangganya dia yang pegang naum sekarang ketika sakit urusan rumah tangganya di
serahkan semuanya kepada anak-anak dan menantunya. Suami klien sudah lama
meninggal jadi ps tinggal bersama anaknya.
VI. Pola Nilai / Kepercayaan
A. Kegiatan keagamaan yang dijalani
Sholat, dan Mengikuti pengajian
B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan
Tidak ada
C. Lain – lain

VII. Keadaan Umum

GCS (tingkat kesadaran)
Eye (E) : 4 Verbal (V) : 6 Motorik (M) : 4

VIII. Vital Sign

Suhu : 36 ◦C
Tek. Darah (TD) : 180/100 mmHg
Frek. Nadi : 100x/menit
Frek. Nafar (RR) : 30x/menit

IX. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala :
Inspeksi : Muka simetris, Warna Rambut mulai beruban, Kulit kepala bersih
tidak ada lesi, tidak ada deformasi.
Palpasi : bentuk kepala bulat tidak ada benjolan dan kelainan

2. Mata :
Inspeksi :
Bentuk bola mata bulat (sferik), konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor,
gerakan mata tidak kaku dan dapat bergerak bebas, lapang pandang luas,Kulit
pada sekitar daerah mata tampak keriput.
Palpasi :
tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan.

3. Telinga :
Inspeksi :
 daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan
kotor, pendengaran sedikit terganggu karena bisa mendengar ketika suara di
keraskan sedikit.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan

4. Mulut :
Inspeksi :
Mukosa bibir kering, susunan gigi sudah tidak lengkap lagi, faring tidak ada
pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, dan terdapat bau mulut.
Palpasi :
Tonsil tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi
5. Hidung :
Inspeksi :
Bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,tidak ada
penyumbatan, terdengar suara mengi, terpasamg O2 3/lpm.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada sinus

6. Leher dan Tenggorokan :

Inspeksi :
Bentuknya simetris, warna kulit normal, bergerak bebas serta tidak kaku.
Palpasi :
Tidak ada pembengkakan, tidak ada tumor, dan dapat bergerak bebas serta tidak
kaku, kelenjar limfe tidak ada pembengkakan , kelenjar tiroid tidak ada
pembengkakan.

7. Kardiovaskuler :
Inspeksi :Bentuk dada simetris
Palpasi : Iktus kordis teraba di interkostal ke 5
Perkusi : Pekak / Datar / Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal
BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
 BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB

8. Paru-paru :
Inspeksi :
Inspeksi Bentuk : bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri
Kulit : normal, tidak ada lesi
Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal
Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 28x/menit dan ireguller, Suara mengi

9. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk abdomen pasien tampak buncit
Auskultrasi : Peristaltik usus 22x/menit
Palpasi : Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x / menit

10. Gastrointestinal :
Palpasi : tidak ada Haemoroid

11. Integument :
Inspeksi :
Kulit tampak keriput
Palpasi :
Turgor kulit tidak elastis

12. Musculoskeletal :
Inspeksi :
Ekstremitas bawah nampak oedem
Palpasi :
Turgor kulit tidak elastis
Kapilari refill > 3 detik
 13. Neurologi (nervus 1-12)

Pandangan mata kabur

X. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik

No Nama Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

1 Hemoglobin 7,7 12 – 16
2 Leukosit 9700 5000 – 10000
3 Hematokrit 22 36 – 48
4 Trombosit 237 150 – 390
5 Ureum 237 15 – 40
6 Kreatinin 6,6 0,5 – 0,9
7 Natrium 136 135 – 145
8 Kalium 4,6 3,5 – 5,0
9 Klorida 116 98 – 106
10 Gds 117 74 – 139
11 Hbsag negative negative
12 Hiv negative negative

XI. Terapi Saat ini (tulis dengan rinci)

No Jenis terapi obat Indikasi/kegunaan Dosis Rute

1 furosemid deuretik 1x1 amp IV
2 amlodipin anti hipertensi 3 x 10 mg oral
3 omeprazole anti emetik 2 x 30mg IV
4 glikuidon anti hiperglikemia 3 x 10 mg oral
5 ventolin anti spasmodik, 2x 1 Inhalasi
bronchodilator
6 ambroxol mukolitik 3x1 Sdm oral
 FORMAT ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. R NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIK : 0662345 NIM : 2020152003

RUANG RAWAT : HCU

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :
- Keluarga ps mengatakan Penurunan haluaran urin dan Kelebihan volume cairan
ibunya mengeluh lemas, mual fungsi ginjal
muntah serta begah kalau
buat nafas, tangan dan
kakinya bengkak, ibunya
mempunyai penyakit DM sejak
14 tahun yang lalu, riwayat
darah tinggi dan riwayat
terkena stroke 7 tahun yang
lalu,, aktifitas ibunya di bantu
seluruhnya oleh keluarga,
makannya habis 5 sendok dan
untuk minumnya banyak ± 2
gelas/ hari atau sekitar 500 cc,
BAK ibunya tidak banyak
hanya ± 400 cc/hari

DO :
- Ps tampak pucat dengan Penurunan ekspansi paru Gangguan pola nafas
hasil lab HB : 7,7,UR : 237,
CR : 6,6, GDS : 119
- Oedem pada extremitas atas
dan bawah
- TD: 140/80, N: 86/menit, RR:
28/menit, S: 36.1C, BB pre
HD: Kg
- Ps tampak berbaring di
tempat tidur saja
- Hasil USG abdomen : Ginjal
tampak mengecil
- Tangan kanan dan kedua
kaki tampak oedem
- Turgor kulit jelek

DS :
Klien mengatakan nafasnya
masih sesak, ada riwayat asma
sejak dari muda,pusing dan
lemas
 DO :
- Terpasang Oksigen 3 lpm
- TD : 140/80, RR : 28/menit
- Terdengar suara mengi
- HB : 7,7
- Hasil lab thorak :
kardiomegali tanpa
bendungan
- Ps hanya terbaring saja
- Posisi pasien semifowler

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH)

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

NAMA PASIEN : Ny.R NAMA MAHASISWA : Dian WP

NO. REKAM MEDIS : 0662345 NIM : 2020152003

GIAGNOSA MEDIS : CKD

NO TGL DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 17 Kelebihan Tujuan: Fluid Management :
volume cairan
juli Setelah dilakukan 1. Timbang berat
berhubungan mengkaji
asuhankeperawatan badan,keseimbangan
2020 dengan status cairan
penurunan selama 3x24 jam masukan dan
haluaran urin volume cairan haluaran, turgor
dan fungsi ginjal seimbang. kulit dan adanya
Kriteria Hasil: edema
2. Batasi masukan mencegah
Terbebas dari cairan cairan
edema, efusi, 3. Identifikasi sumber bertambah
anasarka potensial cairan
Bunyi nafas 4. Jelaskan pada pasien Dian
bersih,tidak adanya dan keluarga
dipsnea rasional pembatasan agar pasien WP
Memilihara cairan dan keluarga
5. Kolaborasi mengikuti
tekanan vena
pemberian cairan anjuran
sentral, tekanan petugas
kapiler paru, sesuai terapi.
output jantung 6. Ambil sampel darah
mengurangi
dan meninjau kimia
Vital sign normal. darah (misalnya
oedema
BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, mengevaluasi
tingkat phospor) hasil terapi
sebelum perawatan
untuk mengevaluasi
respon thdp terapi.
7. Rekam tanda vital:
berat badan, denyut
nadi, pernapasan,
dan tekanan darah
untuk mengevaluasi
respon terhadap
terapi.
8. Sesuaikan tekanan
filtrasi untuk mengetahui
menghilangkan keadaan
jumlah yang tepat umum pasie
dari cairan berlebih
di tubuh klien.
9. Bekerja secara
kolaboratif dengan
pasien untuk
menyesuaikan
panjang dialisis,
peraturan diet,
keterbatasan cairan
dan obat-obatan
untuk mengatur
cairan dan elektrolit
pergeseran antara
pengobatan

Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati
 kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
3. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes
Gangguan pola 4. Auskultasi suara
nafas nafas, catat area
Tujuan : penurunan / tidak
berhubungan
dengan Setelah dilakukan adanya ventilasi dan
penurunan asuhan suara tambahan
ekspansi paru keperawatan Oxygen Therapy
selama 1 x 4 jam
pola nafas adekuat. 1. Auskultasi bunyi
nafas, catat adanya
Kriteria Hasil: crakles
NOC : Respiratory 2. Ajarkan pasien nafas
Status dalam
Peningkatan 3. Atur posisi
ventilasi dan senyaman mungkin
oksigenasi yang 4. Batasi untuk
adekuat beraktivitas
Kolaborasi
Bebas dari tanda
pemberian oksigen
tanda distress
pernafasan
Suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang
normal
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1 x 4 jam
pola nafas adekuat.
Kriteria Hasil:
NOC :
Respiratory
Status
 Peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat
 Bebas dari
tanda tanda
distress
pernafasan
 Suara nafas
yang bersih,
tidak ada
sianosis dan
dyspneu
 (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak
ada pursed lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang
normal

FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

NO. REKAM MEDIS : NIM :

RUANG RAWAT :

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

KEPERAWATAN (TINDAKAN
KEPERAWATAN)
 FORMAT EVALUASI

NAMA PASIEN : NAMA MAHASISWA :

NO. REKAM MEDIS : NIM :

RUANG RAWAT :

DIAGNOSA TANGGAL/ EVALUASI NAMA/PARAF

KEPERAWATAN WAKTU