KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY J

DENGAN HIPERTENSI

DISUSUN OLEH

MINARSI.M
144 2019 2190

PRECEPTOR INSTITUSI
Rahmawti Ramli.,S.Kep,.Ns.,M.Kep)

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny. J
Tempat/Tgl Lahir : Ujung pandang, 03-07-1953 (67 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Alamat / no. telp : jl Deppasawi dalam

Suku : Bugis Makassar

Agama : Islam

Status pernikahan: Kawin

Orang yang paling
dekat dihubungi : Anak

2. Riwayat Hidup
Pasangan Anak-anak
Hidup : ya Hidup : ya
Status Kesehatan : sehat Nama & Alamat:
R & jl deppasawi
Umur : 70 tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja Kematian

Kematian Tahun Meninggal:
Tahun meninggal: Penyebab Kematian:
Penyebab Kematian:

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Berdagang
Pekerjaan sebelumnya : Tidak bekerja
Sumber pendapatan saat ini : Dari usaha berdagang kue dan dibantu oleh
anaknya yang juga mempunyai usaha berdagang kecil-kecilan yaitu berdagang
makanan siap saji untuk memenuhi kebetuhan sehari-hari
4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Kamar 1 Rumah anak

Kamar 2

Dapur

Tipe tempat tinggal : Permanen Jumlah kamar : 2 Kamar

Jumlah orang yang tinggal dirumah : 2 Tetangga terdekat : 1
orang
Derajat privasi : Jumlah tingkat : 1

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat : Memasak
Keanggotaan organisasi : Tidak ada ikut serta dalam anggota organisasi
Liburan /perjalanan : Ny.J hanya sering beraktivitas didalam rumah. Keluar jika
hanya ada acara keluarga.

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

 Dokter / perawat : Dokter
Rumah sakit / puskesmas:
Klinik :iya
Pelayanan kesehatan di : iya
Rumah / wisma :
Lain-lain :
7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam
Klien mengatakan bangun jam 04:30 untuk menunaikan sholat subuh, kemudian
setelah sholat subuh klien membuat kue untuk di jual pagi hari kemudian setelah
selesai membuat kue klien membersihkan rumah dan mandi kemudian sarapan. Setelah
sarapan klien duduk didepan rumah untuk menjaga kue dagangannya. Kadang-kadang
klien baring dan menonton tv. Klien tidur siang 1-2 jam setelah sholat dhuhur. Setelah
sholat klien duduk di depan rumah sambil berbincang-bincang dengan keluarganya
yang ada disekitar rumahnya. Setelah sore klien memasak untuk makan malam. Klien
tidur malam tdk menentu kadang klien tidur jam 21:30 biasanya juga klien tidur jam
23:30

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama (here and now):
Klien mengeluh nyeri pada kepala bagian atas sampai keleher
Riwayat Keluhan utama : klien mengatakan nyeri kepala timbul pada saat tekanannya
naik
P: Tekanan sistol meningkat>120mmHg
diastole>90mmHg Alamat
Jenis Kelamin : perempuan
Q : nyeri seperti di tusuk dan seperi membawa beban
R : kepala sampai keleher belakang
S : skala 5-6
T : Hilang timbul
Keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
Hipertensi
Pengetahuan / pmahaman tentang stasus kesehatannya saat ini:
Klien mengatakan sangat faham tentang kesehatan saat ini, dan selalu ke puskesmas
dan rumah sakit bila ada keluhan
Penyakit saat ini :
Hipertensi
Pemahaman terhadap proses penuaan:
Klien mengatakan tidak terlalu faham dengan proses penuaan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
Klien mengatakan hanya sakit hipertensi selama setahun terakhir
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
Hipertensi
Penyakit masa kanak-kanak:
Cacar
Penyakit serius kronik::

Trauma:
Klien mengatakan tidak memiliki trauma
Perawatan di rumah sakit (catat alasan masuk, tanggal, tempat, durasi, dokkter):
.............................................................................................................................................
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat alasan operasi, dokter):
.............................................................................................................................................
Riwayat obstetric:
.............................................................................................................................................

Obat-Obatan
Nama Obat: Amlodipine
Dosis Obat :1x1
Bagaimana/kapan menggunakannya : sesudah makan/malam hari
Dokter yang menginstruksikan :iya
Tanggal resep :

Masalah-Masalah Berkaitan Dengan Konsumsi Obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dlm konsumsi obat ) :
Tidak ada
Efek samping yang tidak menyenangkan : tidak ada
Persepsi keefektifan obat :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Kesulitan memperoleh obat : tidak ada

Riwayat Alergi
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Alergen : tidak ada
Faktor-faktor lingkungan : tidak ada
 Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam, (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan
makanan atau pilihan :
Frekuensi makan : 3 x sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, buah
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada makanan yang tidak disukai
Alergi terhadap makanan : Tidak ada alergi makanan
Pantangan makan : Makanan yang asin/ tinggi garam
Keluhan makan : Tidak ada keluhan makan

Riwayat peningkatan/penurunan BB : klien mengatakan tidak ada penurunan atau

peningkatan BB

Pola konsumsi makanan (misal: frekuensi sendiri atau dengan orang lain):
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 4 x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : ya, 1x semalam
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada keluhan
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1x dalam 2 hari, pada pagi hari
Konsistensi : Lembek
Keluhan BAB : Tidak ada keluhan
Pengalaman memakai Laxatif/pencahar : belum pernah
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak
adekuat, daya serap lambat, masalah menelan/mengunyah, stress emosional) :
Klien mengatakan tidak ada masalah
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :
Sebelum mkan klien biasanya ngemil buah-buahan, dan setelah makan klien biasanya
istrahat

9. Riwayat Keluarga
Kedua orang tua klien suda meninggal. Ibu klien meninggal pada usia 52 tahun, dan ayah
klien sd meninggal tetapi klien suda tidak mengingat umur berapa ayahnya meninggal.
Ayah klien meninggal dengan riwayat hipertensi. Klien memiliki 2 saudara dimana klien
merupakan anak pertama dengan usia 67 tahun. Klien mempunyai 1 adik laki-laki berusia
64 tahun. Klien mempunyai suami berumur 70 tahun. Klien mempunyai 1 anak
perempuan berusia 43 tahun.
10. Tinjauan Sistem
Tanda-tanda vital :
Tinggi badan : 163 cm
TB berdasarkan Tinggi Lutut (TL):
Rumus Chumlea
 TB Pria = 64,19 - (0,04 x Usia dalam Tahun) + (2,07 x Tinggi Lutut dalam cm)
 TB Wanita = 84,88 - (0,24 x Usia dalam Tahun) + (1,83 x Tinggi Lutut dalam
cm)
Berat badan : 78kg
Suhu : 36,5 derajat       Nadi : 83 kali/menit
Tekanan darah : 150/90mmhg Pernapasan : 18kali/menit
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
Postur tulang belakang lansia agak
membungkuk..........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................
Beri tanda chek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, disertai keterangan jika YA
Hemoptik Ya Tidak
Perdarahan/memar Tidak
Pembengkakan kelenjar limfe Tidak
Anemia Tidak
Riwayat transfusi darah Tidak

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala Ya
Trauma berarti pada masa lalu Tidak
Pusing Ya
Gatal kulit kepala Ya

Leher Ya Tidak
Kekakuan Ya
Nyeri/nyeri tekan Ya
Benjolan/massa Tidak
Keterbatasan gerak Tidak

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan Tidak
Kacamata/lensa kontak Tidak
Nyeri Tidak
Air mata berlebih Tidak
Pruritus Tidak
Bengkak sekitar mata Tidak
Diplopia Tidak
Kabur Tidak
Fotofobia Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan mata paling akhir Tidak
Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari Tidak
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran Tidak
Rabas Tidak
Tinitus Tidak
Vertigo Tidak
Sensitivitas pendengaran Tidak
Alat-alat prostesa Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir Tidak
Kebiasaan perawatan telinga Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari Tidak

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan Tidak
Lesi/ulkus Tidak
Serak Tidak
Perubahan suara Tidak
Kesulitan menelan Tidak
Perdarahan jusi Tidak
 Karies/sudah tanggal Tidak
Alat-alat postesa Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir Tidak
Pola menggosok gigi Ya
Pola flossing Tidak
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu Tidak
Ket: klien mengatakan sakit tenggorokan dan suara serak

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Renorea Tidak
Rabas Tidak
Epistaksis Tidak
Obstruksi Tidak
Mendengkur Tidak
Nyeri pada sinus Tidak
Alergi Tidak
Riwayat infeksi Tidak
Penilaian dari kemampuan olfaktori Tidak
Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa Tidak
Nyri/nyeri tekan Tidak
Bengkak Tidak
Keluar cairan dari puting susu Tidak
Perubahan pada puting susu Tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri Tidak
Tanggal dan hasil mammograph paling akhir Tidak

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada Tidak
Palpitasi Tidak
Sesak napas Tidak
Dispnea pada aktivitas Tidak
Dispnea noktural paroksimal Tidak
Murmur Tidak
Edema Tidak
Varises Tidak
Kaki timpang Tidak
Parastesia Tidak
Perubahan warna kaki Tidak

Pernapasan Ya Tidak
Batuk Tidak
Sesak napas Tidak
Hemoptisis Tidak
Sputum Tidak
Mengi Tidak
Asma/alergi pernapasan Tidak
Tanggal dan hasil permeriksaan sinar X terakhir Tidak

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia Tidak
Tidak dapat mencerna Tidak
Nyeri ulu hati Tidak
Mual muntah Tidak
Hematemesis Tidak
Perubahan nafsu makan Tidak
Intoleran makanan Tidak
Ulkus Tidak
Nyeri Tidak
Ikterik Tidak
Benjolan/massa Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi Tidak
Diare Tidak
Konstipasi Tidak
Melena Tidak
Hemoroid Tidak
Perdarahan rektum Tidak
Pola defekasi biasanya Tidak

Perkemihan Ya Tidak
Disuria Tidak
Menetes Tidak
Ragu-ragu Tidak
Dorongan Tidak
Hematuria Tidak
Poliuria Tidak
Oliguria Tidak
Inkotinensia Tidak
Nyeri saat berkemih Tidak
Batu Tidak
Infeksi Tidak

Muskuloskeletal Ya Tidak
 Nyeri persendian Tidak
Kekakuan Tidak
Pembengkakan sendi Tidak
Deformitas Tidak
Spasme Tidak
Kram Tdak
Kelemahan otot Tidak
Masalah cara berjalan Tidak
Nyeri punggung Tidak
Prostesa Tidak
Pola latihan olahraga Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari Tidak

Kekuatan Otot:

5 5
5 5

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran terhadap panas Tidak
Intoleran terhadap dingin Tidak
Goiter Tidak
Pigmentasi kulit/tekstur Tidak
Perubahan rambut Ya
Polifagia Tidak
Polidipsia Tidak
Poliuria Tidak
Sistem Saraf Pusat Tidak
Sakit kepala ya
Kejang Tidak
Sinkope/serangan jantung Tidak
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
Masalah koordinasi Tidak
Tic/tremor/spasme Tidak
Parastesia Tidak
Cedera kepala Tidak
Masalah memori Tidak

Psikososial Ya Tidak
Cemas Tidak
Depresi Tidak
Insomnia Tidak
 Menangis Tidak
Gugup Tidak
Takut Tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan Tidak
Kesulitan dalam berkonsentrasi Tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah Tidak
Stress saat ini Tidak
Persepsi tentang kematian Tidak
Dampak pada aktivitas sehari-jari Tidak

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Indeks Katz
A. Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
 F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi
aktif, kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi,
meskipun iadianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau
ekstremitas yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar
bak, atau tidak dapat mandi sendiri.

Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan
pakaianmengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung: Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju,membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang
digunakan hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung :menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri
(menggunakan/ tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.

Kontinensia
 Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau
parsial dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut,
(memotong-motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan
dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

B. Barthel Indeks

Pengkajian Tingkat Kemandirian

NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan / minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 10 10
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri; cuci muka, 5-10 15 15
menyisir rambut dll.
4 Keluar/ masuk kamar mandi 5 5
0
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi/ BAB 5 10 10
10 Mengontrol berkemih/ BAK 5 10 10

JUMLAH

KETERANGAN :
0 – 20 : Keterangan penuh / Total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
KESIMPULAN :100: Klien melakukan aktivitas dengan
mandiri………………………………………………………………....

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

A. SPMSQ) SHORT PORTABLE MENTAL SATU QUETIONARE

BENAR SALAH N PERTANYAAN

O
1 1 Tanggal berapa hari ini?
2 2 Hari apa sekarang?
3 3 Apa nama tempat ini?
4 4 Dimana alamat Anda
5 Kapan Anda Lahir
6 6 Berapa umur Anda?
7 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 9 Siapa nama ibu anda?
10 10 20 dikurangi 3 berapa? Dan seterusnya.
JUMLAH

KETERANGAN :
SALAH 0–3 : Fungsi intelektual utuh
SALAH 4–5 : Kerusakan intelektual ringan
SALAH 6–8 : Kerusakan intelektual sedang
SALAH 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

KESIMPULAN : ……………………………………………………

B. MMSE ( Mini mental State Examination)

ASPEK NILAI NILAI

NO KOGNITIF MAX DIDAPA KRITERIA
T
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orientasi 5 Menyebutkan tempat
keberadaan kita :
 Negara
  Kota /
Kabupaten
 Provinsi
 Panti
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama
objek ( Kursi, meja,
kertas)
4 Perhatian dan 5 5 Berhitung 100
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
tingkat
5 Mengingat 3 3 Mengulangi
menyebutkan objek
pada no.3
6 Bahasa 9 9  Tunjukan benda
dan tanyakan
namanya
 Buat kalimat dan
minta klien
menirukan
 Mengikuti perintah
sebanyak 3
langkah
 Minta untuk
melakukan gerakan
 Minta untuk
menulis
 Minta untuk
menyalin gambar
JUMLA 30 30
H
KETERANGAN :
24 – 30 : Normal
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
KESIMPULAN : …………………………………………………………………

C. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sedih / tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
 darinya
1 Saya meras sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa bekecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar –benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya kan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti pasti tentang tujuan diri diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perassan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
 I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian
0 – 4 Depresi tidak ada atau minimal
5 – 7 Depresi ringan
8 – 16 Depresi sedang
16 > Depresi berat

D. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

SkalaDepresi Geriatrik Yesavage (GDS) Long Version

N Pertanyaan Jawaban Skor
o
1 Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Ya/ 0
anda? Tidak
2 Apakah Anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya/ 0
 minat/ kesenangan Anda? Tidak
3 Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa? Ya/ 0
Tidak
4 Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/ 0
Tidak
5 Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/ 0
Tidak
6 Apakah Anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak Ya/ 0
dapat anda keluarkan/ungkapkan? Tidak
7 Apakah Anda mempunyai semangat baik sepanjang Ya/ 0
waktu? Tidak
8 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi Ya/ 0
pada anda? Tidak
9 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Ya/ 0
anda? Tidak
10 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya/ 0
Tidak
11 Apakah Anda sering merasa gelisah dan resah/gugup? Ya/ 0
Tidak
12 Apakah Anda lebih senang tinggal tinggal di rumah dari Ya/ 0
pada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru Tidak
13 Apakah Anda sering kali kuatir akan masa depan? Ya/ 0
Tidak
14 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah Ya/ 0
dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan Tidak
orang?
15 Apakah Anda piker hidup Anda sekarang ini Ya/ 0
menyenangkan? Tidak
16 Apakah Anda merasa murung dan sedih? Ya/ 0
Tidak
17 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya/ 0
Anda? Tidak
18 Apakah Anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian Ya/ 0
masa lalu? Tidak
19 Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini sangat Ya/ 0
menyenangkan/menarik? Tidak
20 Apakah Anda merasa berat untuk memulai proyek/ Ya/ 0
pekerjaan baru? Tidak
21 Apakah anda merasa penuh bersemangat? Ya/ 0
 Tidak
22 Apakah anda merasa bahwa Anda tidak ada harapan? Ya/ 0
Tidak
23 Apakah Anda piker bahwa orang lain ebih baik Ya/ 0
keadaannya daripada Anda? Tidak
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele? Ya/ 0
Tidak
25 Apakah Anda seringkali merasa ingin menangis? Ya/ 0
Tidak
26 Apakah Anda mempunyai kesulitan dalam Ya/ 0
berkomunikasi? Tidak
27 Apakah Anda senang bangun di pagi hari? Ya/ 0
Tidak
28 Apakah Anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? Ya/ 0
Tidak
29 Apakah mudah bagi Anda untuk mengambil keputusan? Ya/ 0
Tidak
30 Apakah pikiran Anda jernih seperti biasanya? Ya/ 0
Tidak
Interpretasi :
Skor 0 – 9 : Not depressed (Tidak depresi/ normal)
Skor 10 – 19 : Mild Depression (Depresi ringan)
Skor 20 – 30 : Severe Depression (Depresi sedang/berat)

Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Short Version

No Pertanyaan Jawaban Skore
1 Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya/ 0
Anda? Tidak
2 Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya/ 0
kesenangan Anda? Tidak
3 Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? Ya/ 0
Tidak
4 Apakah Anda sering merasa bosan? Ya/ 0
Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya/ 0
saat? Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya/ 0
terjadi pada Anda? Tidak
7 Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya/ 0
hidup Anda? Tidak
8 Apakah Anda merasa tidak berdaya? Ya/ 0
 Tidak
9 Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada Ya/ 0
keluar mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak
10 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah Ya/ 0
dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan Tidak
orang lain?
11 Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini Ya/ 0
menyenangkan? Tidak
12 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya/ 0
Anda saat ini? Tidak
13 Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya/ 0
Tidak
14 Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada Ya/ 0
harapan? Tidak
15 Apakah Anda piker bahwa orang lain lebih baik Ya/ 0
keadaanya daripada Anda? Tidak

Interpretasi :
Skor 0 – 4 : Not depressed (Tidak depresi/ normal)
Skor 5 –9 : Mild Depression (Depresi ringan)
Skor 10 – 15 : Severe Depression (Depresi sedang/berat)
(Seikh & Yesavage, 1986)

PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Apgar Keluarga dengan lansia
N Uraian Fungsi Sko
o r
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga Adaptatio 1
( teman-teman) saya untuk membantu pada waktu n
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) saya Partneshi 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan p
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman) saya Growth 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) saya Affection 1
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi –
emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve 1
menyediakan waktu bersama – sama.
 Ket. Selalu = 2, Kadang-kadang = 1, Hampir tidak Total 5
pernah = 0

Interpretasi :
< 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : Keluarga memiliki fungsi yang baik
 DATA FOKUS
NamaKlien : Ny J Diagnosa Medis: Hipertensi
Umur : 67 tahun Ruangan: : -
Jenis Kelamin : perempuan Alamat : jln.

Data Subjektif Data Objektif

1.Klien mengatakan nyeri pada kepala sampai 1.Klien nampak pemarah
leher 2.Klien nampak lemas
2.Klien mengatakan kadang-kadang lehernya 3.TD:150/90mmHg
tegang N :87xmenit
3.Klien mengatakan kadang-kadang badannya RR : 18xmenit
terasa lemas dan merasa pusing jika banyak S : 36,5C
beraktivitas
4.Klien mengatakan kurang paham dengan
penyakitnya
5.Klien mengatakan kadang-kadang
pandangan kabur
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. J RUANGAN :-

UMUR : 67 Tahun DIAGNOSA :Hipertensi
NO. RM : - ALAMAT :jl deppasawi dalam

Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Peningkatan tekananan darah Nyeri kepala
- Klien mengatakan
nyeri pada kepala
sampai leher Gangguan sirkulasi
- Klien mengatakan
kadang-kadang nyeri
pada leher Otak
P : Tekanan sistol
meningkat >120
mmHg diastole Resistensi pembuluh darah
>90mmHg otak
Q: nyeri seperti
ditusuk dan seperti
membawa beban Nyeri kepala
R: Klien mengatakan
kepala sampai leher
belakang
S: skala 5-6
T: Hilang timbul

Data Objektif :
-KU : Baik
-Tanda-tanda vital
TD:150/90mmHg
N:87x/menit
RR:18x/menit
 S:36,5C Otak
2. Resiko jatuh

Data Subjektif :
-Klien mengatakan kadang-
kadang badannya terasa Penurunan Suplai O2 dan
lemas dan terasa pusing jika nutrisi otak
banyak beraktifitas
-Klien mengatakan kadang-
kadang pandangan kabur Resiko ketidak efektifan
Data Objektif : perfusi jaringan otak
- Klien Nampak lemas
-TD:150/90mmHg
-N:83x/menit Pening, Bingung
-RR:18x/menit
-S:36;5C
Resiko jatuh

Perubahan Status kesehatan

3. Defisiensi
Pengetahuan
Data Subjektif :
-Klien mengatakan kurang Kurang terpapar informasi
paham dengan penyakitnya kesehatan

Data Objektif
-Klien Nampak bertanya- Defisiensi pengetahuan
tanya tentang penyakitmya
 INTERVENSI

Nama : Ny J No. RM :-
Umur : 67 Tahun Dx . Medis : Hipertensi
Ruang Rawat :- Alamat : jl deppasawi dalam

RENCANA RASIONAL
TGL/ NO. DIAGNOSA Tujuan/ Kriteria Intervensi
JAM Hasil
Nyeri Kronis b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1.untuk mengetahui
peningkatan tekanan tindakan keperawatan karakteristik, durasi dan karakteristik nyeri dan
vaskuler serebral selama 1x24 jam kualitas nyeri. mengetahui bagaimana
diharapakan nyeri 2. Identifikasi Skala Nyeri kualitas nyeri yg
dapat berkurang 3. Identifikasi faktor yang dirasakan klien
dengan kriteria hasil : memperberat dan 2.untuk mmengetahui
- Keluhan nyeri meringankan nyeri. skala nyeri yang
Menurun 4. Identifikasi respon nyeri dirasakan klien
secara verbal 3.untuk mengetahui
- Skala nyeri 0 5.ajarkan tehnik rileksasi factor penyebab nyeri
6.observasi tekanan darah 4.untuk mengetahui
- Klien Nampak 7.kontrol lingkungan yang respon nyeri
rileks dapat mempengaruhi nyeri 5.tehnik rileksasi dapat
mengurangi rasa nyeri
dan membuat pasien
menjadi tenang
6.untuk mengetahui
adanya peningkatan
tekanan darah
7.untuk mencegah
kekakuan sendi
penyebab nyeri
Resiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan klien 1.Mengetahui sejauh
dengan tindakan keperawatan dalam berdiri dan berjalan mana kemampuan klien
selama 1x24 jam 2.Berikan pencahayaan yang dalam berjalan dan
diharapakan resioko cukup berdiri
jatuh tidak terjadi 3.Anjurkan klien 2.Pencahayaan yang
dengan kriteria hasil : menggunakan alat bantu cukup membuat saat
-Klien mampu mampu ketika beraktivitas mobilisasi lebih aman
menunjukkan tingkat 4.Lakukan program latihan Jantung secara tiba-tiba
keamanan fisik ROM 3.Menghindari jatuh
-Mampu 5.Bantu klien dalam karena licin
meminimalkan melakuakukan pergerakan 4.Mengajarkan rentang
terjadinya resiko jatuh sendi,batasan-batasan sendi gerak sendi untuk
-Mampu memodifikasi menghindari kekakuan
lingkungan yang aman saat berjalan dan berdiri
5.Menghindari resiko
cedera lebih lanjut
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan 1.Bantu klien dalam 1.faktor-faktor resiko ini
berhubungan dengan tindakan keperawatan mengidentifikasi factor- telah menunjukan
kurang terpapar informasi selama 1x24 jam faktor resiko kardiovaskuler hubungan
diharapkan yang dapat diubah , misalnya: dalammenunjang
obesitas,diet tinggi lemak hipertensi dan penyakit
jenuh, dan kolestrol kardiovaskuler
2.Kaji kesiapan dan 2. kesalahan konsep dan
hambatan dalam belajar menyangkal diagnose
termasuk orang terdekat karena perasaan
3.Kaji tingkat pemahaman sejahtera yang suda
klien tentang lama di nikmati
pengertian,penyebab,tanda mempengaruhi minimal
dan gejala,pencegahan dan klien/orang terdekat
pengobatan untuk mempelajari
4.Jelskan pada klien tentang penyakit, kemajuan dan
proses penyakit hipertensi prognosis. Bila klien
(pengertian,penyebab,tada tidak menerima realita
dan bahwa membutuhkan
gejala,pencegahan,pengobata pengobatan kontinu,
n, dan akibat lanjut melalui maka perubahan
pendkes perilaku tidak akan
dipertahankan
3.Mengidentifikasi
tingkat pengetahuan
tentang proses penyakit
hipertensi dan
mempermudah dalam
menentukan informasi
4.meningkatkan
pemahaman dan
pengetahuan klien
tentang proses penyakit
NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX
1. Kamis 17 desember 2020 Manajemen Nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang
 Observasi : O:Skala nyeri 3
09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
A:Masalah belum teratasi sebagian
durasi, dan kualitas nyeri.
P:Lanjutkan intervensi
H: sakit kepala sampai leher kualitas
1.Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi dan
nyeri seperti ditusuk dan seperti ada
kualitas nyeri
beban dan skala 3.
2.Identifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
09.30 6.observasi tekanan darah
H: Skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi faktor yang
10.00
memperberat dan meringankan nyeri
H: Klien mengatakan pada saat tekanan
darah naik
10.30 4. Mengidentifikasi respon nyeri secara
verbal
H: Klien tampak sd Nampak rileks.
15.00
5. Ajarkan tehnik rileksasi
H:klien suda Nampak rileks
Jumat, 18 desember 2020
2. 6.Observasi tekanan darah
1.Mengkaji kemampuan klien dalam berdiri
S : Klien mengatakan paham cara
09:00
dan berjalan
menghindari resiko jatuh
H : klien mampu berdiri dan berjalan saat
O :Klien Nampak suda memahami cara
melakukan beraktivitas
menghindari resiko jatuh
 09:26 2.Memberikan pencahayaan yang cukup A :Masalah belum teratasi sebagian
H : keluarga klien mampu memberikan P :LAnjutkan intervensi :
10 :11 pencahayaan yang cukup dengan 4.melakuakan program latihan ROM
menyalakan lampu dan membuka ventilasi, 5.Membantu klien dalam melakukan
dan jendela pergerakan sendi, batasan-batasan sendi
10:32
3.Menganjurkan klien menggunakan alat
bantu ketika beraktivitas
H : klien mengunakan alat bantu saat
11:09
melakukan aktivitas
5.Membantu klien dalam melakukan
pergerakan sendi,batasan-batasan sendi
H : Klien mampu melakukan pengerakan
sesuai anjuran perawat

Sabtu,19 desember 2020

3.

1.Membantu klien dalam mengidentifikasi S : Klien mengatakan suda agak paham

13 : 20 factor-faktor resiko kardiovaskuler yang tentang penyakitnya
dapat diubah misalnya : obesitas, diet tinggi O : Klien suda Nampak paham dengan
lemak jenuh dan kolestrol edukasi yang diberikan
H : klien mampu mengontrol makanan klien A :Masalah teratasi
 dengan mengurangi garam dan lemak yang P :hentikan intervensi
berlebihan
14:12
2. Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam
belajar termasuk orang terdekat
H : klien dan kelurga sudah memngatahui
14 :29
penyakit yang di alami
3.mengkaji tingkat pemahaman klien
tentang pengertian,penyebab tanda dan
gejala pencegahan dan pengobatan
14:49
H :klien kooperatif dan memahami tentang
penyakitnya
4.Menjelaskan pada klien tentang proses
penyakit hipertensi (pengertian, penyebab
tanda dan gejala,pencegahan pengobatan
dan akibat lanjut melalui pendkes
H : klien mengatakan sudah memahami
tentang penyakit yang dialaminya