SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Peserta : Lore,A.Md.Kep

2. NIP : 19800404 200501 2 013
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Nusa, 04 April 1980
7. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Jekan Raya
c. Alamat Instansi Kerja : Jl.Tjilik Riwut Km.5,5 No.98 P. Raya
d. Kabupaten / Kota : Palangka Raya
e. Propinsi : Kalimantan Tengah
f. Nomor telp.Instansi Kerja : (0536) 3231393
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Palangka Raya, Juni 2018

Peserta Uji Kompetensi

Lore,A.Md.Kep
NIP.19800404 200501 2 013

Mengetahui,

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Jekan Raya

Kota Palangka Raya

drg.Andjar Hari Purnomo,M.Mkes. dr.Rhizall Marhuarar Hutapea

NIP.19650910 199303 1 012 NIP.19750118 200212 1 006