LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES MELITUS DENGAN
ULKUS

1. Definisi
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemik
yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein
yang disebebkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin
atau keduanya dan menyebabkan komlikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan
neuropati. ( yuliana elin, 2009)
Ulkus  adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkusadalah
kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah
satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni,
2010).

2. Etiologi
Etiologi dari Diabetes Mellitus sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti dari
studi-studi eksperimental dan klinis kita mengetahui bahwa Diabetes Mellitus adalah
merupakan suatu sindrom yang menyebabkan kelainan yang berbeda-beda dengan
lebih satu penyebab yang mendasarinya.

Menurut banyak ahli beberapa faktor yang sering dianggap penyebab yaitu

1. Dibetes melitus tipe I

Diabetes melitus tipe I ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas yang
merupakan kombinasi dari beberapa faktor:
a. Faktor genetik
Penderita tidak mewarisi diabetas tipe I sendiri tetapi mewarisi suatu
predisposisi kearah terjadinya diabetas tipe I yaitu dengan ditmukannya tipe
antigen HLA (Human Leucolyte antoge) teertentu pada individu tertentu
b. Faktor  imunologi
 Pada diabetae tipe I terdapat suatu respon autoimun sehingga antibody terarah
pada sel-sel pulau lengerhans yang dianggapnya jaringan tersebut seolah-olah
sebagai jeringan abnormal
c. Faktor lingkungan
Penyelidikan dilakukan terhadap kemungkinan faktor-faktor ekternal yang
dapat memicu  destruksi sel beta, contoh hasil  penyelidikan yang menyatakan
bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta
2. Diabetas Melitus Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetas melitus tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin dan juga
terspat beberap faktor resiko teetentu yang berhubngan dengan proses terjadinya
diabetea tipe II yaitu:
a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat usia diatas 65 tahun)
b. Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin.
c. Riwayat keluarga
d. Stres
Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya
menyebabkan hyperglikemia sementara.
e. Hormonal
Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi,
akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena
konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar
katekolamin meningkat

   3. Diabetes dengan Ulkus

a. Faktor endogen:
1) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler
2) Angiopati
 Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.
3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah)
pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan
penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan
memperberat timbulnya gangrene yang luas.
Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:
         Adanya hormone aterogenik
         Merokok
         Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:
  Kaki dingin
  Nyeri nocturnal
  Tidak terabanya denyut nadi
  Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
  Kulit mengkilap
  Hilangnya rambut dari jari kaki
  Penebalan kuku
  Gangrene kecil atau luas.

3. Patoflow
 Merangsang Protein dan Katabolisme Lemak Pemecahan
Hipotalamus Lemak dibakar Protein

Pusat Lapar dan BB Menurun Asam Lemak

Keton Ureum
Haus

Keletihan Keteasidosis
Polidipsia

Polipagia

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
4. Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinis Diabetes Melitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi
insulin ( Price & Wilson)
1. Kadar glukosa puasa tidak normal (peningkatan kadar gula dalam darah
mencapai nilai 160-180 mg/dL)
2. Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis osmotic
yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus
(polidipsia)
3. Penderita diabetes melitus memiliki urine yang mengandung gula (glucose)
4. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang
5. Lelah dan mengantuk
6. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi,
peruritas vulva
7. Apabila luka/tergores lambat penyembuhannya
8. Mudah terkena infeksi terutama pada kulit.

Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,

daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba
pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh
darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a) Pain (nyeri)
b) Paleness (kepucatan)
c) Paresthesia (kesemutan)
d) Pulselessness (denyut nadi hilang)
e) Paralysis (lumpuh).
Klasifikasi lain yang dapat digunakan adalah klasifikasi Wgner sebagai berikut :
1. Grade 0, tidak terdapat lesi teruka, mungkin hanya deformitas dan sellulitis
2. Grade 1, kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade 2, kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade 3, ulser dalam abses, osteomyelitis dan infeksi persendian
5. Grade 4, gangren lokal kaki depan atau tumit
6. Grade 5, gangrene pada seluruh kaki yang memerlukan amputasi (Hess,2002)
5. Komplikasi
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe diabetes digolongkan sebagai akut dan
kronis.
1. Komplikasi Akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dan ketidakseimbangan jangka pendek
dalam glukosa darah.
 Hipoglikemia.
 Koma diabetik hiperglikemi dengan gejala :
a. kadar giila darah> 600 mg/di
b. nafsu makan menurun
c. haus dan banyak minum, banyak kencing
d. muai dan muntah
e. napas berbau keton karena terjadi ketoasidosis
 Koma Ketoasidosis
2. Komplikasi Kronis
 Gangguan mikrosirkulasi dengan segala dampaknya.
 Gangguan sistem persarafan baik pusat, otonom, maupun tepi.
 Gangguan pada indera mata baik komea, lensa, maupun retina sehingga penderita
DM sering berganti kaca mata.
 Gangguan pada jantung dan hipertensi.
 Gangguan ginjal.

6. Pengkajian
1. Fokuskan pada tanda-tanda dan gejala-gejala hiperglikemia yang berkepanjangan
dan faktor-faktor fisik, sosial, dan emosional yang mempengaruhi kemampuan
untuk belajar serta melakukan aktivitas perawatan diri sehubungan dengan
diabetes.
2. Minta pasien untuk mendeskripsikan gejala-gejala yang mendahului diagnosa,
miis, poliuria, polidipsia, polifagia, kulit kering, penglihatan kabur, penurunan
berat badan, gatal pada vagina, dan luka yang tidak sembuh-sembuh.
 3. Kaji terhadap tanda-tanda DKA termasuk ketonuria, pernapasan Kussmaul,
hipotensi ortostatik, dan letargi.
4. Ajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai gejaia-gejala DKA termasuk mual,
muntah, nyeri abdomen.
5. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium terhadap tanda-tanda asidosis metabolik
(penurunan pH, penurunan bikarbonat) dan terhadap tanda-tanda
ketidakseimbangan elekirolit.
6. Kaji diabetes Tipe II terhadap tanda-tanda sindrom HHNK: hipotensi, perubahan
sensorium, kejang. penurunan turgor kulit, hiperosmolaritas, dan
ketidakseimbangan elektrolit.
7. Kaji faktor-faktor fisik yang merusak kemampuan untuk belajar atau melakukan
keterampilan perawatan din, mis., kelainan penglihatan,
8. Evaluasi situasi sosial pasien terhadap fakior-fabor yang mempengaruhi
pengobatan diabetik dan pendidikan pasien seperti kurang kemampuan membaca;
keterbatasan sumber finansial kurangnya asuransi kesehatan; ada atau tidaknya
dukungan keluarga; jadwal sehari-hari mis., bekerja, makan, olahraga, rencana
melakukan perjalanan.
9. Kaji status emosional melalui pengamatan cara bertindak yang umum.
10. Kaji keterampilan koping dengan menanyakan bagaimana pasien mengatasi situasi
yang sulit pada masa lalu.

11. Pemeriksaan Diagnostik

1) Kadar glukosa darah
 Glukosa darah sewaktu (mg / dl)

Kadar glukosa darah

DM Belum Pasti DM
sewaktu
Plasma Vena >200 100 – 200
Darah Kapiler >200 80 - 100

 Kadar glukosa darah puasa (mg / dl)

Kadar glokosa darah

DM Belum Pasti DM
puasa
Plasma Vena >120 110 - 120
Darah Kapiler >110 90 - 110
2) Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan :
 Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
 Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
 Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp)
>200mg/dl).

3) Tes laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes
pemantauan terapi dan dan tes untuk mendeteksi komplikasi.
4) Tes saring
Tes-tes saring pada DM adalah :
- GDP, GDS
- Tes glukosa urine :
* Tes konvensional (metode produksi / benedict)
* Tes carik celup (metode glucose oxidase / hexokinase).
5) Tes diagnostik
Tes-tes diagnostik pada DM adalah : GDP, GDS, GD2PP (Glukosa
Darah 2 jam Post Prandial), Glukosa jam ke- 2 TTGO.
6) Tes monitoring terapi
Tes-tes monitoring terapi DM adalah :
- GDP : plasma vena, darah kapiler
- GD2PP : plasma vena
- A1C : darah vena, darah kapiler
7) Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
Tes-tes untuk mendeteksi komplikasi adalah :
- Mikroalbuminuria : urine
- Ureum, kreatinin, asam urat
- Kolesterol total : plasma vena (puasa)
- Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)
- Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)
- Trigliserida : plasma vena (puasa)
12. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan
keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani.
3. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gangrene.

Intervensi Keperawatan
1)

Nyeri akut b/d agen injuri fisik Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :
keperawatan,tingkat 1.   -Lakukan pegkajian nyeri
kenyamanan klien secara komprehensif
meningkat, dan dibuktikan termasuk lokasi,
dengan level nyeri: karakteristik, durasi,
klien dapat melaporkan nyeri frekuensi, kualitas dan
pada petugas, frekuensi nyeri, ontro presipitasi.
ekspresi wajah,  dan 2.  Observasi  reaksi
menyatakan kenyamanan nonverbal dari
fisik dan psikologis, ketidaknyamanan.
3.  Gunakan teknik
Control nyeri dibuktikan komunikasi terapeutik
dengan klien melaporkan untuk mengetahui
gejala nyeri dan control nyeri. pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4.  Kontrol ontro lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5.  Kurangi ontro presipitasi
nyeri.
6.  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
7.  Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri..
8.  Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.

2)
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic batasan
karakteristik :
• Kram abdomen
• Nyeri abdomen
• Menghindari makanan
• Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
NOC
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food
kaji adanya alergi makanan
and fluid intake
kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Nutritional Status :
nutrient intake
 Weight control
anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil :
 Adanya meningkatan berat
Anjurkan pasien untuk
badan sesuai dengan
9.  Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol
nyeri.
10.         Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
11.         Monitor penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri.
Administrasi analgetik :.
1.  Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
2.  Cek riwayat alergi..
3.  Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
4.  Monitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
5.  Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
6.  Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.
NIC
Nutrition Management
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
meningkatkan intake Fe
• Kerapuhan kapiler
• Diare
• Kehilangan rambut berlebihan
• Bising usus hiperaktif
• Kurang makanan
• Kurang informasi
• Kurang minat pada makanan
• Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
• Kesalahan konsepsi
• Kesalahan informasi
• Mambran mukosa pucat
• Ketidakmampuan memakan
makanan
• Tonus otot menurun
• Mengeluh gangguan sensasi
rasa
• Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily allowance)
• Cepat kenyang setelah makan
• Saraiawan rongga mulut
• Steatorea
• Kelemahan otot pengunyah
• Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan
:
• Faktor biologis
• Faktor ekonomi
• Ketidalmampuan untuk
mengobsorbsi nutrien
• Ketidak mampuan untuk
mercerna makanan
• ketidak mampuan menelan
tujuan meningkan protein dan vitamin C
 Beratbadan ideal sesuai Berikan substansi gula
dengan tinggi badan Yakinkan diet yang dimakan
 Mampu mengidetifikasi mengandung tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
 Tidak ada tanda tanda Berikan makanan yang terpilih
malnutrisi (sudah dikonsultasikan dengan
 Menunjukkan peningkatan ahli gizi )
fungsi pengecapan dari Ajarkan pasien bagaimana
menelan membuat catatan makanan harian
 Tidak terjadi penurunan Monitor jumlah nutrisi dan
berat badan yang berarti kandungan kalori
Berikan infomasi tentang
kebutuhan Nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisis yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
makanan
• faktor psikologis
3)
Kerusakan integritas
jaringan
Definisi : kerusakan jaringan
membram
mukosa,kornea,integumen,atau
subkutan.
Batas karakteristik :
 Kerusakan
jaringan(mis,kornea,me
mbram
mukosa,kornea,integum
en,atau subkutan)
 Kerusakan jaringan
Faktor yang berhubungan
kusam , dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papilla lidah dan
catitas oral
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC NIC
 Tissue integrity : skin Prssure ulcer preventionwound
and mucous care
 Wound healing : primary - Anjurkan pasien untuk
and secondary intention menggunakan pakaian yang
longgar
Kriteria hasil
- Jaga kulit agar tetap bersih dan
 Perfusi jaringan normal
kering
 Tidak ada tanda tanda
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
infeksi
pasien setiap dua jam sekali)
 Ketebalan dan tekstur
- Monitor kulit akan adanya
jaingan normal
kemerahan
 Menunjukan pemahaman
- Oleskan lotion atau
dalam proses perbaikan
minyak/baby oil pada daerah
kulit dan mecegah
 Gangguan sirkulasi terjadinya cidera yang tertekan
 Iritan zat kimia berulang - Monitor aktifitas dan

 Defisit cairan  Menunjukkan terjadinya mobilisasi pasien

 Kelebihan cairan proses penyembuhan - Monitor status nutrisi pasien

luka - Memandikan pasien dengan
 Hambatan mobilitas
sabun dan air hangat
fisik
- Observasi luka
 Kurang pengetahuan
:lokasi,dimensi,kedalaman
 Faktor mekanik
luka,jaringan nekrotik,tanda
(mis.,tekanan,koyakan/r
tanda infeksi lokal,formasi
obekan,friksal)
traktus.
 Faktor nutrisi
- Ajarkan keluarga tentang luka
(mis.,kekurangan atau
dan perawatan luka
kelebihan)
- Kolaborasi ahli gizi pemberian
 Radiasi
diet TKTP (tinggi kalori tinggi
 Suhu ekstrem
protein)
- Cegah kontaminasi fese dan
urin
- Lakukan perawatan tekhnik
luka dengan steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
4. Evaluasi
Diagnosa 1 :
S : Klien mengatakan skala nyeri 2
O : Klien tampak lebih nyaman
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Diagnosa 2 :
S : Klien mengatakan menghabiskan makanannya
O : BB naik menjadi 55
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
Diagnosa 3 :
S : Klien mengatakan luka membaik
O : Luka tidak tampak tanda-tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

5. Daftar Pustaka
1. Nurarif Amin Huda. 20015. NANDA & NIC-NOC. Jakarta: Mediaction
2. Herdman Heather. 2017. Diangnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi.
Jakarta EGC
3. Brunner and Suddarth.2008. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 vol 2.Jakarta:
EGC
4. Tm.Marelli. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC
5. William E. 2009. Diabetes Mellitus. Jakarta: EGC