ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN JIWA KLIEN An.

M
DENGAN HALUSINASI DI SEMARANG

Disusun oleh:
Shindy Mayang Sari
G3A020091

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
RUANGAN RAWAT : - TANGGAL DIRAWAT :-

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : An. M
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2021
Umur : 18 Tahun
RM No. : 000111222
Informan :-

II. ALASAN MASUK

Pasien terlihat bicara sendiri

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
√ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.

 Tidak ada

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Ya
 Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
pengobatan/perawaran

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg
N : 75 x/menit
S: 36,7oC
RR : 20 x/menit

2. Ukur : TB : 160 cm BB : 50 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Klien

: Tinggal serumah

: Wanita

: Laki-laki

: Meninggal

: Meninggal

Jelaskan :
Dalam keluarga, Nn. Q sekali-sekali berkomunikasi dengan keluarga dan
pasien diurus sama keluarga

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas :
 Pasien dapat menyebutkan indetitas dirinya (nama)
c. Peran :
Sebagai anak di keluarga
d. Ideal diri :
Pasien ingin segera sembuh dan tidak ingin mendengar suara dan
melihat sesuatu yang tidak ingin dilihat
e. Harga diri :
Pasien merasa kurang percaya diri

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan dekat dengan ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Tidak ada
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Tidak ada

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Tidak ada, pandangan orang adalah gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah :
Tidak melakukan ibadah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan :
Penampilan dalam cara berpakaian tidak rapi dan sesuai, postur tubuh normal,
badan agak kotor, rambut ikal panjang, ekspresi wajah kosong dan tidak fokus
saat diajak bicara, cara berjalan baik.
2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis

Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :
Pasien dalam berbicara lambat dalam pembicaraan sering tidak nyambung
dalam pertanyaan.

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Pasien tidak mau melakukan aktivitas secara mandiri

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan Biasa/ Normal

Jelaskan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Pada saat dipanggil mau diajak olahraga, pasien tersenyum dan merunduk
lagi

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :
Pasien saat dipanggil mau diajak olahraga, pasien tersenyum dan merunduk
lagi, dan sambil bicara sendiri

7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Pasien mengatakan sering mendengar kata- kata, teman- temannya tersebut
kadang muncul kadang tidak, mereka tersebut muncul lamanya biasa 5
menit, respon pasien untuk mengontrol halusinasinya tersebut hanya dengan
cara mengomel dan berbicara sendiri.

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Pasien pada saat berbicara selalu loncat dari satu topik ke topik lainnya

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi

Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip piker Siar piker Kontrol pikir

Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikirannya.

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Pasien menyadari bahwa dirinya berada di rumah sakit jiwa, pasien mampu
mengingat nama saudara di rumah
11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

 Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan :
 Jangka panjang : pasien mengatakan tidak mengingat tahun lahir
 Jangka pendek : pasien mengatakan yang memberinya makan adalah
ibunya
 Daya ingat saat ini : pasien menngingat tadi pagi makan nasi dengan
telur
 Pasien mengatakan untuk mendengarkan suara yang pasien dengar

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
Pasien tidak mampu menghitung dan konsentrasi

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Pasien tidak mampu mengambil keputusan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

 Jelaskan :
Makanan disiapkan oleh ibunya dirumah pasien kadang mau makan kadang
tidak,
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Pasien dibantu oleh ibunya pasien mandi 1 x/hari

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Pasien tidak mampu menggunakan baju sendiri, ganti pakean 1 kali dalam 1
hari atau 3 hari sekali

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : - s/d -

Tidur malam lama :21.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :
Pasien tidur sekitar jam 21 dan kadang-kadang terbangun dan mengomel
ditengah malam karena sering mendengar suara dan melihat teman-
temanya mengajak bicara

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

 Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :

XI. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya :

XII.Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Tidak berinsteraksi dengan orang lain

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Pasien tidak berhubungan dengan lingkungan dan pasien tidak suka
berbicara dengan orang lain dan lebih suka dirumah

Masalah dengan pendidikan, spesifik

pasien tidak bersekolah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

pasien tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan, spesifik
-

Masalah ekonomi, spesifik

-
Masalah lainnya, spesifik
-

XIII. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya :

XIV. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Halusinasi pendengaran dan peglihatan
Terapi Medik : -

XV. Analisa Data

Data Masalah
Subjektif : Gangguan presepsi sensori halusinasi
Pasien mengatakan sering melihat pendengaran, penglihatan
dan mendengar kata- kata, teman-
temannya tersebut kadang muncul
kadang tidak, mereka muncul
lamanya biasa 5 menit, respon
pasien untuk mengontrol
halusinasinya tersebut hanya
dengan cara mengomel dan
berbicara sendiri.

Objektif :
Pasien saat berinteraksi tidak fokus.
Pasien sering mengomel dan bicara
sendiri.

Subjektif : Isolasi sosial : menarik diri

Pasien mengatakan tidak suka
bergaul, dirumah pasien sering
melamun, berdiam diri dan tidak
mau bergaul dengan orang lain

Objektif :
 Kontak mata kurang saat diajak
berinsteraksi, diajak kegiatan
olahraga hanya tersenyum dan
merunduk lagi

XVI. Daftar Masalah Keperawatan

Akibat devisit perawatan diri

Core (masalah utama) perubahan persepsi sensori (halusinasi)

Penyebab isolasi sosial : menarik diri

XVII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi sosial : menarik diri

XVIII.Rencana keperawatan

Tgl/
Tujuan Intervensi
Jam
12/1/2021 Setelah 1x interaksi klien dapat Manajemen Halusinasi :
14.00 mununjukkan tanda-tanda Observasi :
percaya kepada perawat dengan
- Monitor perilaku yang
kriteria hasil:
a. mengidentifikasi halusinasi
- Monitor dan sesuaikan tingkat
aktivitas dan stimulasi lingkungan
Teraupetik :
- Pertahankan lingkungan yang
aman
- Diskusikan perasaan dan respon
terhadap halusinasi
- Hindari perdebatan tentang
validitas halusinasi
Edukasi :
- Anjurkan memonitor sendiri
situasi terjadinya halusinasi ‘
 - Anjurkan bicara pada orang yang
dipercaya untuk memberikan
dukungan dan umpan balik
korektif
- Anjuran melakukan distraksi
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengontrol halusinasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
antipsikotik dan anti ansietas

12/1/2021 Setelah dilakukan tindakan Promosi Sosialisasi :

14.00 keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi :
Klien dapat berinteraksi dengan - Identifikasi kemampuan
orang lain baik secara individu melakukan interaksi dengan orang
maupun secara berkelompok lain
dengan kriteria hasil : - Identifikasi hambatan, melakukan
1. Minat interaksi meningkat interaksi dengan orang lain
2. Minat terhadap aktivitas Teraupetik :
meningkat - Motivasi meningkatkan
3. Perilaku menarik diri keterlibatan dalam suatu hubungan
menurun - Motivasi kesabaran dalam
4. Afek murung/sedih menurun mengembangkan suatu hubungan
5. Kontak mata membaik - Motivasi berinteraksi diluar
lingkungan
- Berikan umpan balik positif
Edukasi :
- Anjurkan berinteraksi dengan
orang lain secara bertahap
- Anjurkan ikut serta kegiatan sosial
dan kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi pengalaman
dengan orang lain
- Latih mengekspresikan marah
 dengan tepat

XIX. Implementasi keperawatan

Tgl/jam Implementasi Evaluasi

12/1/2021 1. Membina hubungan saling S:
15.00 percaya dengan menggunakan - Pasien mangatakan melihat teman-
prinsip komunikasi terapeutik temanya tidur bersama.

2. Mengobservasi tingkah laku - Pasien mendengar teman-temanya

pasien terkait dengan berbicara dan melarangnya mandi

halusinasinya O:
- Pasien tampak tenang
3. Mendiskusikan dengan klien
- Kontak mata sedikit menurun
apa yang dirasakan jika terjadi
- Pasien mau diajak komunikasi
halusinasi dan beri
- Raut wajah tampak lega setelah
kesempatann untuk
berbincang-bincang mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya
perasaanya
4. Menginditifikasi bersama klien
A:
cara atau tindakan yang
- Halusinasi pendengaran dan
dilakukan jika terjadi halusinasi
penglihatan
5. Mendiskusikan cara yang
P:
digunakan klien
- Bantu klien mengidentifikasi
6. Mendiskusikan cara baru untuk
kemampuan dan aspek positif klien
mengontrol timbulnya
halusinasi