SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................

NPM / NIM : ...........................................

Jurusan : ...........................................

Semester / Klas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor HP : ...........................................

dengan ini menyatakan bahwa, memang benar saya tidak sedang menerima
beasiswa atau bantuan dari sumber lain pada tahun 2020.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memperoleh Bantuan UKT semester ganjil
TA. 2020/2021 Politeknik Negeri Bali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum dan siap menerima sanksi yang
berlaku di Indonesia.

Bukit Jimbaran, . . . . . . Juli 2020

Yang membuat pernyataan
Mahasiswa tersebut diatas,

Materai
Rp. 6.000,-

____________________