SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN-KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ...........................................................................................
Semester / Prodi : ..........................................................................................
Angkatan : ..........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti segala kegiatan Kemahasiswaan
yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan tata tertib Kemahasiswaan dan
semua peraturan lain yang berlaku di STIKES Bakti Nusantara Gorontalo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………..,………………20……
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

………………………………..