KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METROPOLITAN JAKARTA RAYA

RESORT METRO BEKASI KOTA LATIHAN
Jl. Pramuka No.79, Kota Bekasi 17141
Model : B1
“PRO JUSTITIA”

TANDA BUKTI LAPOR

Nomor : TBL/89/K/XI/2020/SPKT/RES BKS KT

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor : LP/76/XI/YAN.6.9/2020/SPKT, Tanggal 8

November 2020 dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : JABON
2. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta 9 November 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. WN/Suku/Agama : WNI/Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : Jl. Bulak Kapal No.15 Bekasi Timur RT.001 RW.008 Bekasi.
7. Telp/Fac/Email : 089341573284
8. Telah Melaporkan Di : Polres Metro Bekasi Kota
9. Perkara : PENCULIKAN
10. Waktu Kejadian : Sabtu, Tanggal 7 Nopember 2020, Pukul 19.00 WIB
11. Tempat Kejadian : Jl. Bulak Kapal No.15 Bekasi Timur RT.001 RW.008 Bekasi
12. Terlapor : a. KAMPER
b. ULIN
13. Korban : MERANTI
14. Saksi : a. MUNGGUR
b. ANGSANA
15. Kerugian : IMATERIL
16. Waktu Dilaporkan : Minggu, tanggal 8 Nopember 2020, pukul 10.00 WIB
17. Rekomendasi : RESERSE KRIMINAL UMUM
Telah melaporkan Tindak Pidana :
--- PENCULIKAN ---
--- PASAL 328 KUHP ---

Pelapor, Bekasi, 8 November 2020

a.n. KAPOLRES METRO BEKASI KOTA
KA SPKT POLRES METRO BEKASI KOTA

Jabon MAHONI, S.H., M.Hum.

AKP NRP 8113577