KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

RESOR GRESIK

“PRO JUSTITIA”

SURAT PANGGILAN
Nomor :S.Pgl/ /XI/2020/Sat Reskrim
Pertimbangan : guna kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, maka perlu
memanggil seseorang untuk didengar keterangannya.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 ayat (1) dan (2) danPasal 113 KUHAP;
2. Pasal 14 ayat (1) huruf g, Pasal 15 ayat (1) hurufi, Pasal 16 ayat (1) huruffUndang-
UndangNomor 2 Tahun 2002 tentangKepolisian Negara Republik Indonesia;
3. Undang-UndangNomor 19 Tahun 2016tentangperubahanatasUndang-Undangnomor
11 tahun 2008 tentanginformasidantransaksielektronik;
4. LaporanPolisiNomor: LP/B/ /XII/2020/Res Gresik, tanggal November 2020;
5. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP. Sidik/ /XI/2020/Reskrim,tanggal November
2020.
MEMANGGIL
Nama : ……………..;
Pekerjaan : ……………;
Kewarganegaraan : ………..;
Alamat : ……………………

Untuk : Hadir menemui Penyidik Unit II Sat Reskrim, IPDA………. (081…….) dan tim diKantor Sat
Reskrim Polres Gresik dengan alamat Jalan …… Kota Gresik sebagai SAKSI dalam perkara
pidana Dengan sengaja merampas kemerdekaan orang lain secara melawan hukum yang
mengakibatkan luka berat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 333 ayat 1,3 KUHP, yang
terjadi pada …. Bertempat di Gresik yang dilaporkan oleh sdr…….
Jakarta, November 2020
a.n KEPALA KEPOLISIAN RESOR GRESIK
KASAT RESKRIM
Paraf : SelakuPenyidik
1. Konseptor :
2. Kanit III :
3. Urmin :
……………………………..
……………………
Pada hari ini …………tanggal ….. November 2020, 1 (satu) lembar Surat Panggilan ini telah diterima oleh yang
bersangkutan.
Yang menerima Yang menyerahkan

…………………
………………….

PERHATIAN : Barangsiapa yang denganmelawanHukumtidakmenghadapsesudahdipanggilmenurutUndang-

UndangdapatdituntutberdasarkanketentuanPasal 216 KUHP.
CATATAN : Berhubungpemeriksaanbelumselesai, agar datangkembalipada ……………………………………
TandaTangan
No. Tanggal Hari Pukul Yang dipanggil Penyidik