PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGARASI
Alamat :Desa Wonggarasi Timur, Kec.Wanggarasi, Kab.Pohuwato

Nama :
Tanggal lahir :
Telepon :
Alamat :

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE ( COVID-19 )

Berilah tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai !
GEJALA
NO Pertanyaan Ya Tidak
1. Demam / Riwayat demam < 2 Minggu
2. Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan < 2 Minggu
3. Sesak Nafas
FAKTOR RESIKO
NO Pertanyaan FAKTOR RESIKO Ya Tidak
1. Riwayat perjalanan keluar negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia
dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala Kota0kota Terjangkit :
 Jakarta > Manado
 Bandung > Pontianak
 Yogyakarta > Solo
 Depok > Denpasar
 Tanggerang > ......................
 Bogor > ......................
2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih Ya Tidak
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID – 19
ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID – 19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular ( jika hewan
penular sudah teridentifikasi ) ATAU
d. Memiliki demam ( > 38°C ) atau ada riwayat demam, memiliki
riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang
yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri.
CARA PENILAIAN

Curiga Pasien Dalam CURIGA Orang Dalam Kesimpulan

Pengawasan ( PDP ) Pemantauan ( ODP ) (Lingkari Salah Satu)
Gejala No. 1 + No 2 + No 3 DAN Gejala No 1 atau No 2 DAN Curiga Pasien Dalam
Faktor risiko No 1 faktor Risiko No 1 Pengawasan ( PDP )

ATAU ATAU CURIGA Orang Dalam

Pemantauan ( ODP )
Gejala No 1 atau No 2 DAN salah Riwayat kontak erat dengan
satu atau lebih faktor Risiko No 2 kasus COVID-19 ATAU daerah Bukan Keduanya
dengan kasus konfirmasi COVID-
19
Tindak lanjut untuk curiga ODP dan PDP : kirim ke RSU yang di tunjuk pemerintah