ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SNH ( Stroke Non Hemoragik ) DI RUANG ICU RSUD IDAMAN
BANJARBARU

DI SUSUN OLEH :

NAMA : RAHMI MAULIDA

NIM : 1814401110019

DOSEN PEMBIMBING :

1. JULIANTO, NS.,M.KEP

2. RISDIANTO, S.KEP.,NS

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AJARAN 2020/2021

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
SNH ( Stroke Non Hemoragik ) DI RUANG ICU RSUD IDAMAN
BANJARBARU

Nama Mahasiswa : Rahmi Maulida

NPM : 1814401110019
Hari/Tanggal : Senin, 11 Januari 2021
Ruangan : ICU/RSUD Idaman Banjarbaru

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Tn.A
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Buruh Harian le
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Dudha
Gologan Darah :-
No.CM : 17xxxx
Tanggal Masuk : 09 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2021
Diagnosa Medis : SNH ( Stroke non Hemoragik )
Alamat : Desa Cindai Alus Rt, 07

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn M
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
 Pekerjaan : Pelajar
Suku bangsa : Banjar, Indonesia
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Desa Cindai Alus Rt, 07

. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan “ kaki tangan sebelah kiri klien susah bergerak sejak 2
hari yang lalu.”
a. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluarga klien mengatakan pagi hari pada tanggal 09 Januari 2021 klien ada
terjatuh ketika turun dari tempat tidur dan badan sebelah kiri tidak dapat
digerakkan, kepala pusing dan sesak nafas. Klien kemudian segera dilarikan
ke RSUD Idaman Banjarbaru oleh keluarga.
± 2 hari sebelum masuk R.S px mengeluh sakit kepala berdenyut-denyut dan
demam. naik turun tanpa pemberian obat.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Keluarga klien mengatakan “ ± 3 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit
dengan penyakit jantung. Klien juga memiliki riwayat hipertensi (+)”
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kelurga klien mengatakan ”tidak ada riwayat penyakit jantung turunan
sebelumnya, tetapi dari ibu memang ada riwayat hipertensi”

b. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis
2. Kuantitatif : E4M5V6
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90mmHg
Nadi : 97x/menit
c. Suhu : 36,6˚C
d. Pernafasan : 25x/menit
e. Pengukuran : TB. 169 cm, BB : 74 kg, BBI : 69kg
1. Sistem pernafasan ( inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi )
I : simetris kiri kanan, bersih, tidak ada retraksi dada, tidak ada menggunakan
alat bantu nafas, pergerakan rongga dada normal
P : taktil premitus normal, tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : Ronchi basah (+)

2. Sistem kardiovaskuler ( inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi )

I : bentuk simetris kiri kanan, bersih, tidak ada retraksi dada, tidak ada
menggunakan alat bantu nafas, pergerakan rongga dada normal
P : Teraba ikturs kordis teraba 4 cm di kiri midclavikula
P : pembesaran jantung
A : S3 gallop

3. Sistem pencernaan
 Buang air besar
Frekwensi : 1 kali
Penggunaan pencahar : tidak
Waktu : pagi/siang/sore/malam
Warna : kekuningan
Konsistensi : padat

4. Sistem syaraf
Pemeriksaan saraf kranial
NI
Dapat membedakan bau parfum dan minyak angin
NII
Dapat membaca tulisan dengan jarak 30 cm
NIII
Mata kx dapat mengikuti pergerakan tangan perawat, reaksi pupil positif
NIV
Pergerakan mata positif
NV
Wajah bereaksi pada benda tumpul (kapas)
 NVI
Abduksi mata (+)
NVII
Kx dapat mengerutkan dahi, senyum(-) kx dapat membedakan rasa asin dan manis
NVIII
Fungsi Pendengaran (+)
NIX
Kesulitan menelan
NX
refleks tersedak (+)
NXI
Pergerakan leher normal, dapat melawan tahanan
NXII
Defiasi lidah kekiri

5. Sistem pengliahatan ( inspeksi, palpasi )

Mata simetris kiri kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, lensa tidak
keruh,kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, refleks pupil (+) tidak ada
sekret atau kotoran yang menonjol, tidak ada pendarahan.

6. Sistem pendengaran
Telinga Simetris kiri kanan, bersih, peradangan dan pendarahan, tidak ada cairan
yang keluar, px tidak menggunakan alat bantu dengar.

7. Sistem perkemihan
Buang air kecil
Frekwensi: normal
Warna : kuning encer
Bau : normal

8. Sistem muskuloskletal
 Nyeri-
 Kekakuan kaki dan tangan tidak bisa digerakan

5555 1111
5555 1111
 Keterangan :

1 : Tidak ada Kontraksi otot.

2 : Hanya Kontraksi otot
3 : Tidak mampu melawan gravitasi
4 : Hanya mampu melawan gravitasi
5 : Mampu melawan gravitasi
6 : Mampu melawan gravitasi dengan tahanan

9. Sistem endokrin
Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada memar, asites (-), bising usus (+) 18 detik
sekali, tidak adda pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan kekakuan dan masa.

10. Sistem integument

Warna kulit sawo matang kulit normal tidak ada intergritas ( kerusakan kulit ),
kulit tampak keriput tidak ada lesi turgor kulit cepat kembali 2 detik.

11. Sistem reproduksi

Tidak ada lesi dan tidak ada hemoroid

B. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Jenis Pengkajian Di rumah Di rumahsakit

1. Pola nutrisi Keluaga klien Keluarga klien

mengatakan klien makan mengatakan klien
3 atau lebih perhari dan makan dengan menu
habis satu porsi dengan diet yang disediakan.
menu nasi lauk pauk dan Kx mengatakan “kx
sayur dan kadang masih bisa makan
diselingi cemilan. kx tidak walaupun kesulitan
memiliki pantangan. menelan dan kadang
Klien suka makan tersedak. Minum 800cc
makanan berlemak dan perhari, infus Rl 20 tpm
yang asin-asin”
2. Pola eliminasi Klien mengatakan Klien mengatakan ”
”sebelum sakit BAB 1x BAB 1x/dua hari dan
perhari lunak dan BAK 4x BAK 100cc per24jam
perhari jernih”

3. Pola istirahat tidur Klien mengatakan ” kx Kx tidur malam ± 5 jam

biasanya tidur 7-8 namun sering
jam/hari. Kx jarang tidur terbangun. Tidur siang
siang. Ketika lelah saat ± 3 jam.
melakukan pekerjaan
berat kx langsung
beristirahat.
4. Personal hygiene Klien mandi 3 kali sehari Klien hanya diseka pagi
dan sore

5. Pola seksualitas Tidak ada gangguan Tidak adagan gguan

seksual seksual

6 Aktifitas Klien mengatakan ” kx Kx hanya melakukan

bekerja sebagai buruh. aktivitas ditempat
Kx merasa cepat lelah tidur. Adl dibantu
saat melakukan aktivitas sebenuhnya oleh
yang berat” keluarganya”

b. Data psikologis, social dan spiritual

1) Data psikologis
Klien berinteraksi dengan perawat dan tenaga medis lainya
2) Data social
3) Data spiritual
4) Klien beragama islam dan selalu berdoa agar diberi kesembuhan

C. DATA FOKUS
DS:
- Keluarga klien mengeluhan “nafas masih sesak”
- Keluarga klien mengatakan ”dulu kien bisa bekerja sendiri, sekarang aktivitas
sehari-hari sudah dibatasi dan diberikan bantuan penuh oleh keluarga”
- keluarga klien mengatakan pasien sering bangun malam hari setelah itu tidak
bisa tidur lagi.
 DO:
- Klien tampak batuk-batuk
- Resp. 25x/menit
- Pulse.97x/menit, irreguler
- BP 150/90 mmHg
- CRT > 3 detik
- EKG : Sinus Tachicardy
- Oliguria (+) 50cc
- Rochi basah (+)
- Hasil MAP : tidak normal 110 (70-100)
- Klien tampak berbaring kategori III (dibantu sepenuhnya)
- Hemiparalisi sinistra
- Kekuatan motorik
5555 1111
5555 1111

- pasien tampak lemas

- Mata cekung
- Pasien tampak sering menguap
- Tidak konsentrasi ketika ditanya

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- EKG : Sinus Tachicard

D. TERAFI FARMAKOLOGI
MEDIKASI
Nama obat, frekuensi pemberian, dosis, cara pemberian

Ceftriaxon 2 x 1gr, injeksi intravena

Ranitidin 2 x 1 ampul, injeksi intravena

Antrain 3 x 1 ampul, injeksi intravena

Alinamin F 50 mg, pemberian secara IV

Citicoline 3 x 250 mg, injeksi intravena,

E. ANALISIS DATA
 MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : keluarga klien penurunan Penurunan Curah
mengatakan klien mengeluhan kontraktilitas jantung Jantung
“nafas masih sesak”
DO :
- Klien tampak batuk-batuk
- Resp. 25x/menit
- Pulse.97x/menit, irreguler
- BP 150/90 mmHg
- Spo2 : 70%
- CRT > 3 detik
- EKG : Sinus Tachicardy
- Oliguria (+) 50cc
- Rochi basah (+)
- Hasil MAP : tidak normal 110
(70-100)
DS : Keluarga klien mengatakan Agen cidera biologis Hambatan mobilitas
” klien dulu bisa bekerja sendiri, fisik
sekarang aktivitas sehari-hari
sudah dibatasi dan diberikan
bantuan penuh oleh keluarga”

DO :
- Klien tampak berbaring
kategori III (dibantu
sepenuhnya)
- Hemiparalisi sinistra
- Kekuatan motorik
5555 1111
5555 1111

Prioritas masalah :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
jantung
 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Agen cidera biologis

F. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan NOC NIC Rasional
,1. Penurunan Diharapkan 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui
curah jantung selama 1x24 tanda vital tanda-tanda
berhubungan jam dilakukan perubahan klinis
dengan tindakan 2. Anjurkan pasien
penurunan keperawatan untuk tirah baring 2. Mengurangi beban
kontraktilitas curah jantung jantung
jantung adekuat dengan 3. Batasi natrium dan
kriteria hasil : air 3. Mencegah
klien tidak tampak peningkatan beban
lemah, klien tidak 4. Berikan terapi jantung
mengeluhan nafas oksigen
sesak, Resp 4. Untuk memenuhi
normal klien kebutuhan
tampak tidak oksigenasi yang
tampak batuk- adekuat
batuk

2. Hambatan 1. Monitor TTV 1.Mengetahui kondisi

mobilitas fisik Diharapkan sebelum Perkembangan kx
berhubungan selama 1x24 melakukan tidakan 2. Menurunkan resiko
dengan Agen jam dilakukan ROM terjadinya Iskemia
cidera biologis tindakan jaringan akibat
keperawatan klien 2. ubah posisi klien sirkulasi darah yang
dapat melakukan minimal tiap 2 jam jelek pada daerah
aktivitasnya yang tertekan
dengan kriteria 3. lakukan gerakan
hasil: TTV dalam pasif pada 3. Otot valunter akan
batas ekstremitas kx kehilangan tonus dan
normal,mampu yang sakit kekuatannya bila
melakukan ADL 4. Anjarkan keluarga tidak dilatih untuk
secara mandiri dank x begaimana digerakkan
cara mengubah
posisi 4. Untuk memandirikan
keluarga dan paham
akan kebutuhan klien
 G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Jam No Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
.
Dx
1. Senin, 15.00 1 1. TD : 140/80 mmhg
11 Observasi tanda-tanda Temp : 36,6
Januari vital Nadi : 97x/menit
2021 Resp : 25x/menit
Anjurkan pasien untuk Spo2 : 95%
tirah baring
2. Menganjurkan pasien
untuk tirah baring
Batasi natrium dan air dengan posisi head-up

3. Menganjurkan pasien
Berikan terapi oksigen untuk membatasi minum
air
- Memberikan IV RL
asnet
TTV sebelum melakukan - Memberikan O2 –
tidakan ROM 3L/menit

2. Senin, 15.30 2 ubah posisi klien minimal Monitor TTV :

11 tiap 2 jam Bp :150/90mmHg,
Januari Resp.25x/menit, pulse.
2021 lakukan gerakan pasif 97x/menit,
pada ekstremitas kx yang temp.36,6 C
sakit
Anjarkan keluarga dank x 2. Mengubah posisi klien
begaimana terlentang/miring kiri
kanan

3.Melakukan gerak pasif

pada
Ektremitas yang sakit :
- Menaikkan dan
menurunkan lengan
dengan siku tetap
lurus
- Menggerakkan lengan
dan tungkai mendekat
(abduksi) menjauhi
(aduksi) sumbu tubuh
- Menekukkan (fleksi)
dan meluruskan
(ekstensi) siku,lutut
serta pergelangan
tangan
- Menaikkan dan
menurunkan tungkai
 dengan lutut tetap
lurus

4.mengajarkan Keluarga dan

px bagaimana cara mengubah
posisi

H. EVALUASI
No Hari/Tgl Jam No.Dx Evaluasi Hasil
1 Senin, 11 15.25 1 S : keluarga klien mengatakan sesaknya
Januari 2021 berkurang.
O : klien tampak lemah,
TD : 140/80 mmhg
Temp : 36,6
Nadi : 97x/menit
Resp : 25x/menit
Spo2 : 95%
Resp. 25x/menit,
A : Penurunan curah jantung berhubungan
dengan penurunan kontraktilitas jantung masalah
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 Senin, 11 16.30 2 S : keluarga klien mengatakan tangan dan kaki
Januari 2021 bagian kiri tidak bisa digerakan
O : klien tampak berbaring klien tampak lemah
Skala otot: 5555 . 1111
5555 . 1111
A : Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan Agen cidera biologis
P : intervensi dilanjutkan

I. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI / JAM NO IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HASIL
TANGGAL DS HASIL
1 Selasa, 12 09:00 1 Observasi tanda-tanda vital S : Keluarga klien
Januari HASIL: mengatakan sesaknya
2021 BP:140/80 Temp. 36,6 berkurang.
Pulse :97x/menit
O : klien tampak lemah,
Resp.25x/menit TD : 140/80 mmhg
Temp : 36,6
Anjurkan pasien untuk tirah Nadi : 97x/menit
baring Resp : 25x/menit
HASIL: Menganjurkan Spo2 : 95%
pasien untuk tirah baring Resp. 25x/menit
dengan posisi head-up A : Penurunan curah
 jantung berhubungan
Batasi natrium dan air dengan penurunan
HASIL: kontraktilitas jantung
Menganjurkan pasien untuk masalah belum teratasi.
membatasi minum air P : intervensi
dilanjutkan
Berikan terapi oksigen
HASIL:
Memberikan O2 – 3L/menit

2 Selasa, 12 09:30 2 TTV sebelum melakukan S : keluarga klien

Januari tidakan ROM mengatakan tangan dan
2021 HASIL: kaki bagian kiri tidak
Monitor TTV : bisa digerakan
Bp :150/90mmHg, O : klien tampak
Resp.25x/menit, berbaring klien tampak
pulse.97x/menit, lemah
temp.36,6 C Skala otot:
Ubah posisi klien minimal tiap 5555 . 1111
2 jam 5555 . 1111
HASIL: A : Hambatan mobilitas
Mengubah posisi klien fisik berhubungan
terlentang/miring kiri kanan dengan Agen cidera
biologis
Lakukan gerakan pasif pada P : intervensi di
ekstremitas kx yang sakit hentikan.
HASIL: Ket : klien pindah
Melakukan gerak pasif pada keruangan lain.
Ektremitas yang sakit :
- Menaikkan dan
menurunkan lengan
dengan siku tetap lurus
- Menggerakkan lengan
dan tungkai mendekat
(abduksi) menjauhi
(aduksi) sumbu tubuh
- Menekukkan (fleksi)
dan meluruskan
(ekstensi) siku,lutut
serta pergelangan
tangan
-
Menaikkan dan menurunkan
tungkai dengan lutut tetap lurus
Anjarkan keluarga dank x
begaimana
HASIL:
mengajarkan Keluarga dan px
bagaimana cara mengubah
posisi
 Banjarmasin, 16 Januari 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Julianto, Ns.,M.Kep) (Risdianto, S.Kep.,Ns)