Sy PT. KARVA DAVIN NUSANTARA House No, @ F Medan - 20122, HP. 0822 8747 4397 Cendrawasih To eae kdn.medarva gmail.co = e-mail Mn, Repl Yih Pata Peneina Hal eka aoa Dinas Kesehatan " Se | toma Haren 2 3 4 3 7 7 JAnelat 2.000 | Tablet 300| Rp. 0.0, 2 [acyclovir eream 50| tube 4.500] Rp TEP, > [Amoxicilin tab sirup Kering 125 mg ( 100 | _botol 12.800] Rp__ 1.260.000 ‘4 [Antasida suspensi 420 botol 9.800] Rp. 4.116.000 = [Azitromisin tab 500 mg 60 | tablet 9.900] Rp 594.000 6 [Glimipiride 4 mg 1,000 |__Tab 1.760) Rp___ 1.760.000 7 |histigo 500 tablet 1.190] Rp 595,000 |Ketokonazole tab 200 mg 2.000 | Tablet 1.250] Rp __ 2.500.000 9 |Methylergometrine 100 | _ampul 5.505] Rp 50.500 10 fokstosinin 700] —ampal | ——a00[ Rp «90000 11 [Omeprazole tab 20 mg 2.000 | _ kapsul 760| Ro 1.520.000 12 [Paracetamol 500 mg 2.000 | _ tablet 360| Rp 720.000 13 [Paracetamol Syp ( Fasidol ) 452, botol 10.500] Rp 4.748.000. 14 [Ranitidhine 150 mg 3.000 Tab 275] Rp 825.000 15 |Sucralfate suspensi sirup 500 mg 50 botol 22.000] Rp 4.100.000 16 eink ut sir 20 mg/m 99 oral [8500] Ro 150 JUMLAH TOTAL (sudah termasuk PPN ) Rp 22,700.00 {Barang-barang yang sudak | dibeli tidak dapat ican Yang a; SURYA DONLS, Farm, Apt NIP, 19810620 200904 1 005 [NE Barang diterima apabita dalam keadaan baik dan cukup (ditandlatangant dan stempeD. Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Iin.Dinkes Ling.1B Wonosari Aek Kanopan Kualuh Hult BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP) PEMBAYARAN LUNAS 100 % Nomor + 40/SP/PPK/DINKES-JKN/2020 Tanggal + 01Desember 2020 Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Pakail Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut Nilai Pekerjaan : Rp 22.700.000 Terbilang : Dua Puluh Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah Sumber Dana : JKN Tahun Anggaran 2020 Nama Penyedia : PT. Karya Davin Nusantara Alamat : Cendrawasih Town House No.9-F Kel. Seil sikambing B, Kec.Medan Sunggal, Kota Medan,| Prov.Sumatera Utara | NPwP : 94,242,161,1-124,000 No. Rekening : 10801040007940 Bank SUMUT Capem Sei Sikambing a.n PT Karya Davin Nusantara Direktur : Dedy Iskandar Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN Pada hari ini, Senin Tanggal Dus Puluh Satu Bulan Desmber Tahun Dun Ribu Dua Pulub, yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama SURYA DONI,S. Farm, Apt NIP 19810620 200904 1 005 Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab, Labuhanbatu Utara Alamat £ sing. 1B Wonosari Ack Kanopan Kualuh Hulu Selanjutnya disebut PHTAK PERTAMA H. Nama Dedy Iskandar Jabatan Direktur PT Karya Davin Nusantara Alamat Cendrawasih Town House No.9-F Kel. Sei sikambing B, Kee Medan Sunggal, Kota Medan, Prov Sumatera Utara Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan_ ‘Pekerjaan Nomor : 40/BAPP/Dinkes-JKN/2020 maka |. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Pakai Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut pada Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA telah menerima PenyerahanBelanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Pakai Bulan Januari sid Desember 2020 Puskesmas Londut tersebut dalam keadaan 100% selesai, baik dan cukup sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Dengan diadakannya Serah Terima Pekerjaan ini, maka seluruh tanggung jawab atas pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Paksi Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut pada Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara Tahun Anggaran 2020 sepenubnya beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan atas penyerahan pekerjaan tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak mengajukan tagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA, namun jika terdapat kekeliruan dalam Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaima mestinya, 7 PIHAK KEDUA, PIHAK PER’ PT. Karya Davin Nusantara ‘SURYA DONT. Farm, Apt sh NIP. 19810620 200904 1 005 Dired Dipindai dengan CamScannerPENGADAAN BARANG/JASA TAHUN 2020 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN JIn.Dinkes Ling. IB Wonosari Aek Kanopan Kualuh Hulu BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP) PEMBAYARAN LUNAS 100 % : 07/SP/PPK/DINKES-}KN/2020 : 07 Oktober 2020 Nomor Tanggal Pekerjaan Nilai Pekerjaan Terbilang Sumber Dana Nama Penyedia Alamat NPWP No. Rekening Direktur : Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Pakail| : Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah : JKN Tahun Anggaran 2020 + 86.412.245.2-122.000 : 8371088555 + Yusrial Manurung Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut Rp 2.400.000 PT. Berkah Sinar Rezeki Jl. Kapten Jumaha No.611 A. Kel. Sukaramail ILKec. Medan Area Kota Medan Sumatera| Utara Bank BCA KCP Sumatera Medan Dipindai dengan CamScanner@? PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN gIBW Jin Dinkes L ari Ack Ki BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN Nomor : O7/HAPP/Dinkes-JKN/2020 Dua Ribu Dua th, yang bertanda tangan Pada hari ini, Senin Tanggal Dua Pulub Satu Bulan Oktober Tal dibawah ini 1 Nama 2 SURVADONI,S. Farm, Apt NIP 19810620 200904 1 005 Jabatan Pjabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab, Labuhanbatu Utara Alamat + IIn.Dinkes Ling, 18 Wonosari Ack Kanopan Kua Huta Sclaniutnva discbut PIHAK PERTAMA WNama Yusrial Manurung, Jabatan 2 Direktur PT. Berkah Sinar Rezeki Alamat + JL Kapten Jumaha No.611 A. Kel, Sukarama ILKec, Medan Area Kota Medan Sumatera Utara Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan : ‘Sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor: 07/SP/PPK/DINKES-JKN/2020, tanggal 07 Oktober 2020, PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan dan penilaian atas Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Pakai Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut pada Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbatu Utara ‘Tahun Angearan 2020 dengan tingkat penyclesaiaan pekerjaan 100% (seratus persen) PIHAK PERTAMA memeriksa hasil pekejaan tersebut diatas dalam keadaan baik dan Lengkap dengan rincian sebagai berikut No Nama Barang Volume [_Satuan Baik | Lengkap T z 3 7 3 6 1 |BlOTEKE-vTm 4 pes v v 2 |MASKER 3 Ply 20 box v v Berdasarkan Surat Pesanan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA selaku penyedia Barang/Jasa berhak menerima pembayaran 100% dari total harga pekerjaan atau sebesar Rp-2.400.000,- (Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupi ‘Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebgaimana mestinya PIHAK PERTAMA & PIHAK KEDUA PT.Berkah Sinar Rezeki Yusrial Manurung SURYA.DONIS. Farm, Apt Direktur NIP, 19810620 200904 1 005 Dipindai dengan CamScannersy PEMERINTAI KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN PE = ABAT PEMBUAT KOMITME do dikes Ling I Wonnari Ac Kanopan Muto SURAT PESANAN Nomor + OT/ST/ATK/DINKES.JRN/2020 Tekerjaan Nelanja Than Obut-ohatan Kahan Habis Paka Bolan Januari 9/4) Desember £2020 Tuskesmas Londut Yang bertanda tanga ditaveah ini: Nama: SURYADONI,S. Farm, Apt Jabatan ‘Alanut "ejabat Yembuat Komitmen Pengadaan Rarang Dinas Keschatan Kab Labuhanbat Utara + IiuDinkes Ling. IB Wonosari Ack Kanopan Kualuh Hulu selanjutnya dicebut sclagai TejabatPerabuat Komitmen; Bersama ini kami mintakan kepada saudaa a +sar dapat menyediakan bahan-bahan seperti dibawah ini, untuk eperluan “Belanja Bahan Obut-obatan Bahay i abi Pakai Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut™ ‘pada Dinas keschatan Kabuputen abuhankatu Utara Tahun Anggaran 2020, Nama: PT. Berkah Sinar Rezeki Alamat }L.Kaptenjumaha No611 A Kel Sukaramal lLKec. Medan Area Kota Medan Sumatera Utara yang dalam hal ini diwali leh: Yusrial Manurung selanjutnya disebut sebagai Penyedia Rarang, ‘atuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai brit 1. Rincian Barang : no] Namatarang Votume] stun | SS | torare 1 |porece-vn «[ ves | roam) aonano 2 asters ry 20] te | somo 2000000 TRA eT TD 2 Tanggalburagdiesina 07 Oktober 2020406 Demir 2020 3. Syuatoyarat pleas: ses dena pean dan Letotoan ot 4. Waktu peneesan slam 60 Ena Phar laleder dn pekejaan has sah eles pada tanga 6 Deseber 2120 5. Alaa pegiiman wang: nines ig 1B Wooo Ak Kaopn Kua Ha & Denia + Tetadap sing har Kelantan peneeian pelea pred bang shan denlan DendaKecanbatn ster 1100 (atu pr ser) dea ‘lai kontrak, ‘ek Kanopa, 07 Otoer 2020 Menerima dan meng: ‘nt dan tas rama Dinas Keen i Xabupven abana Care leaded ejabal Pembuat Komitmen Pengadaan Barang. Ysa Manurung Diekue SURYA DONI,S farm. Apt [I 19810620 200904 1.008 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA DINAS KESEHATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Hn.Dinkes Ling, 1B Wonosari Aek Kanopan Kualuh Hult Nomor Tanggal Pekerjaan Nilai Pekerjaan Terbilang Sumber Dana Nama Penyedia Alamat NPWP No. Rekening Direktur BERITA ACARA PEMBAYARAN (BAP) PEMBAYARAN LUNAS 100 % : 03f/SP/PPK/DINKES-JKN/2020 : 04Mei 2020 : Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Pakai : Tiga Juta Sembilan Ratus Lima Ribu Rupiah : JKN Tahun Anggaran 2020 : PT. Dimas Andalas Makmur : Jl. Mojopahit No. 35/121 Kel. Petisah Hulu| : 01,801.015.7-121.000 + 003530023377 Meliana Manurung, Bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut Rp 3.905.000 Kec. Medan Baru Bank Danamon Cabang Petisah Medan a.n Dimas Andalas Makmur PT Dipindai dengan CamScannerNe PEMERINTAN KABUPATEN LABUNANBATU UTARA = DINAS KESEHATAN in Dinkes Ling_1B Wonosari Ack Kanon Kua BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN ‘Nomar : OPAPP” Dnkes-JKN/2020 Dua Ribu Dua Palub, yang bertanda tangan dibawah Farm, Apt 19810620 200004 1 008: Pejabat Pernbuat Komitmen Dinas Keschatan Kab, Labuhanbat Utara Alamat Tin Dinkes Ling, II} Wonosari Ack Kanopan KuaTub 1 Selanjutnya discbut PIIAK PERTAMA No Nema Meliana Manurung, Jabatan, © Direktur PT.Dimas Andalas Makmur Alamat A, Mojopahit No, 35/121 Kel. Petisah Ifulu Kee, Medan Bara Selanjutnya disebut PIMAK KEDUA. Dengan ini menyataken: Sesuai dengan Surat Pesanan (SP) Nomor: OMISP/PPK/DINKES-IKN/2020, tanggal 04 Mei 2020, PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan dan penilaian atas Belanja Bahan Obat-obatan Bahan Habis Paka Bulan Januari sd Desember 2020 Puskesmas Londut pada Dinas Kesehatan Kabupaten Labuhanbats Utara ‘Tahun Anggaran 2020 dengan tingkat penyelesaaan pekerjaan 100% (seratus persen) PIHAK PERTAMA memerksa basil pekejan trscbutdiatas dalam keadaan baik dan Lenghap dengan rincian sebagai berikut : [No Nama Barang Volume | Satwan Baik] Lenakap 7 2 3 7 3 6 lAseptic Get 50 bul $00 mt v ‘Berdasarkan Surat Pesanan terscbut ditas, maka PIHAK KEDUA sclaku penyedia Barang/tasa berhak menerima pembeyaran 100% dari total arga pekerjan aan sebesar Rp.2905.000- (Tig Jua Sembilan Ras Lima Riba Rupiah ). ‘Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimans mestiny PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA PT.Dimas Andalas Makmur math ‘Metiana Manurung Direktur NIP, 19810620 200904 1 005 TE Dipindai dengan CamScanner_ — -e ey Pr. DIMAS ANDALAS MA\ ia KM formate, anima Maran }OJOPANTNO.35/ 121, MEDAN: INDONESIA 20153, TEP: 081-4! FIL O81 4536616 7 a1s9022 4181759415107 Medan, 12 mei 2020 Kepada Yeh Bon tur 1X A e Pee Tee oNa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan 12 mei 2020 Dinas Kesehatan No ‘Nama Barang/ Uraian Pekerjaan aut ‘Satuan @ ‘Jumlah Harga u 2 3 4 3 7 al eesentc 3. 30 | bu soo mi | 7.100] Rp 3.905.000 L “JONAH TOTAL (sudah termasuk PPN ) Rp 3905000 ‘farang: 1 dibeli tidak dapat | iembalikan. Yang menerima, SURYA DONIS, farm, Apt Nip. 19810620 200904 1 005 el) Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LABUHANTATU UTARA, DINAS KESEHATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 1 Dinkes Lingkungan 18 Wonosari Ack Kanopan Kualuh Holy SURAT PESANAN (SP) Belanja Bahan Obat-Obatan, Bahan Habls Pakal bulan Januari s/d Desember 2020 Puskesmas Londut Nomor 26g /SP/PPK/DINKES-JKN/2020 Tanggal 02 November 2020 Nilai Pekerjaan Rp. 14.750.000,00 Terbilang : Empat Belas Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah. ‘Sumber Dana JKN Anggaran Tahun 2020 Nama Penyedia + CV.Damal Jaya Alamat Dusun Suka Damal Desa Damull Pekan, Kecamatan + Kualub Selatan Kabupaten Labuhanbatu Utara. 66,309.351.6-116.000 + 211.01.04,000335.9 Bank SUMUT Cabang Aek Kanopan ‘Zuldesril, ST ee Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARY DIN AS KESEHATAN TR Waxes Vb Kaas Rath BERIT A ACARAHASIL PEMERIKS UA ADMIMISTRATIE RAHPA Dents S20 Pads hart om, Semin Tanggal Binput Bolas Rutan Desember Tahun Dut Riba Dua Pato, yang Bertani tangan dhawad int No AR HANIEAD ARSAD, NP TOTNES TOOTS 1 002 Rendnerkan Sent Koper Koala Dvnac Keschatan Natepaten Labehantara Urara Nomor HOO TANT Targgal OF Jesus INN Tentang Penctgan Poahar Pengatan Roabot Pemenisa Has! Paiepam. dan Panta Pemeibsa Has! Patepann dh Linghungan Dinas Keschatan Kadeparon Labuhathans Una Taken Angganin 200) Telsh Melatsimakan Remenbsarn Achministrant Terhadip Penyershn Relanja Reakan Obst-Obaean, Rehan Habis Paki Bulan Januar sd Pacem December 2020 Paskesmas Lona Nema Peseta CV. Deensi kaya, Amt = Desum Suha Dasnai Desa Damali Pekan, Recamataa Kuali Selatan Radupaten Labohanhana Ursra Dengan Has Pemeriksam Adminisrarif schagaimana terlpit dan hast pemenkstan dinyatakan LENGKAP SESUAL yang sslanjumys dapat diterima olch Pengguna Anggaran (PA) Dinas Kesehatan Xabeparen Labuhanta Ura Demikian Berita Acara ini dibuat dalam ranghap 3 (ga) untuk dipensunskan sehagaimana mestinyt PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN 1 MUHAMMAD ARSAD, SKM (Ketua) NIP. 19740914 199103 1002 2 SURY ASTIKA, S Farm, Apt (Sekretaris) NIP. 19830312 201001 3 SUKAR (Anggota) NIP.19820323 201001 1 022 Dipindai dengan CamScannerCV. DAMAIJAYA KONTRATOR - SUPLITER - PERDAGANOAN UNUM jal = Darwuil Pekan, LABURA Medan, 2020 Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen Bon Faktur No Hanggat Dinas Kesehatan No] NamaBarang — |Volume| Satan Pane ‘Total Harga 7 eRe TE SST ttn [a0 2 [stk Glukosa 15 [eoxisi25Tes | 200.000 3.000.000 3 [stik Kolesterol 25 [Boxisiz0Tes | 350.000 8.750000 TUMLAN (Sudah Termasuk PPN) 14:750.000 aang tare ang sudsh dbl ik dapat ikenbaban Diterima Tangeal ‘Yang Menerima Surya Doni, §.Farm.,Apt NIP. 19810620 200904 1 005 (aang era pat don elon at i ete _sadatangand dan empeD Dipindai dengan CamScanner