NO Nama Faskes Tgl.

Jejaring Internal L P Nama Faskes

1 PKM Sibela 26-27 Maret 2018 18 38 PKM Banyuanyar
2 PKM Ngoresan 28-29 Maret 2018 9 32 PKM Pucang Sawit
3 PKM Banyuanyar 23-24 April 2018 11 42 PKM Gilingan
4 PKM Kratonan 3-4 Mei 2018 7 31 PKM Gambirsari
5 PKM Gilingan 7-8 Mei 2018 8 30 PKM Sangkrah
6 PKM Penumping 14 dan 16 Mei 2018 6 28 PKM Gajahan
7 PKM Gambirsari 6-7 Agustus 2018 13 28 PKM Purwodiningratan
8 PKM Sangkrah 6-7 Agustus 2018 37 15 PKM Purwosari
9 PKM Setabelan 8-9 Agustus 2018 33 21 PKM Kratonan
10 PKM Purwosari 8-9 Agustus 2018 25 13 PKM Penumping
11 PKM Pajang 14-15 Agustus 2018 17 46 PKM Sibela
12 PKM Jayengan 14-15 Agustus 2018 12 27 PKM Ngoresan
13 PKM Manahan 20-21 Agustus 2018 9 24 PKM Jayengan
14 PKM Gajahan 27-28 Agustus 2018 19 44 PKM Setabelan
15 PKM Purwodiningratan 27-28 Agustus 2018 17 23 PKM Manahan
16 PKM Pucang Sawit 29-30 Agustus 2018 22 22 PKM Nusukan
17 PKM Nusukan 29-30 Agustus 2018 12 27 PKM Pajang
Tgl. Jejaring Eksternal L P Jumlah Faskes yang mengikuti DPPM di Kota Surakarta
12-Sep-18 8 20 2018 Q-1 2018 Q-2 2018 Q-3
15-Sep-18 8 14 DPPM Internal 2 4 11
15-Sep-18 10 27 DPPM Eksternal 0 0 17
17-Sep-18 9 21
18-Sep-18 5 20
19-Sep-18 9 32
20-Sep-18 14 21
20-Sep-18 6 20
22-Sep-18 15 22
24-Sep-18 8 23
25-Sep-18 13 19
25-Sep-18 6 18
26-Sep-18 8 24
27-Sep-18 6 25
27-Sep-18 13 15
29-Sep-18 5 21
29-Sep-18 7 25
Kota Surakarta
Total
17
17

Jumlah Faskes yang mengikuti DPPM

di Kota Surakarta
18 17 17 17
16
14
12 11
10
8
6
4
4
2
2
0 0
0
2018 Q-1 2018 Q-2 2018 Q-3 Total

DPPM Internal DPPM Eksternal

Tanggal WS PPM
Nama PKM 17 PUSKESMAS KOTA SURAKARTA
Kab/Kota
Provinsi

2018 TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018 TW 4 2018

No Indikator
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Kota Surakarta 919 835 940 2017 2018
Terduga TB (Laki-Laki) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terduga TBC
Terduga TB (Perempuan) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien Baru
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
TB Ekstra Paru (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien Kambuh
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 Err:508 0 0 0 0 0

TB Anak (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien dengan riwayat Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengobatan TB selain
Kambuh (Diobati setelah Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lost To Follow Up, TB Ekstra Paru (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Diobati setelah Gagal, TB Ekstra Paru (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan Lain-lain)
TB Anak (Laki-Laki) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTERNAL PKM TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018 TW 4 2018 TW 1 64 2

Terduga TB di TCM 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TERDUGA TB 4 0 0 TW 2 19 0
1 % Terduga TB yang diperiksa TCM Terduga TB 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TERDUGA TB DIXPERT 4 0 0 TW 3 62 0
Persen Terduga TB di TCM 100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! PKM D PERSEN TERDUGA DI XPERT 100% #DIV/0! #DIV/0! TW 4 56 0
PASIEN TB TAHU STATUS HIV 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB TAHU STATUS HIV 1 0 0
2 % Pasien TB yang mengetahui PASIEN TB DITEMUKAN DAN DIOBATI 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB
status HIV 2 0 0 0
PERSEN PASIEN TB TAHU STATUS HIV 50% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! PKM INTERVENSI DPPM 50% #DIV/0! #DIV/0!
KOTA SURAKARTA 91% 93% 100%
PASIEN TB HIV TERIMA ARV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB HIV TERIMA ARV 0 0 0
% TB-HIV yang mendapatkan ARV
3 selama pengobatan TB PASIEN TB HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB HIV 0 0 0
PERSEN TB HIV TERIMA ARV #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! PKM INTERVENSI DPPM #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JEMBER 86% 86% 27% TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018 TW 4 2018
4a. Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan gula darah adalah DM 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB DM 1 0 0 PASIEN DM 130 0 0 0
4 % pasien TB dengan hasil DM 4b. Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan DM 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB DISKRINING DM 2 0 0 0 PASIEN DM DISKRINING 25 0 0 0
% Pasien TB yang Dilakukan Penapisan DM 100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! PKM INTERVENSI DPPM 100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! PKM INTERVENSI DPPM 19% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JEMBER 42% 56% 53% angka Pasien TB yg diskrining DM pada Kab Jemberpunyanya Medan
5a. Jumlah pasien DM yang ditapis TB 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TARGET NASIONAL 90% 90% 90%
5 % pasien DM yang ditapis TB
5b. Jumlah pasien DM 130 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PASIEN TB ANAK 0 0 0
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PKM INTERVENSI DPPM 0% #DIV/0! #DIV/0!
7 Jumlah Anak mendapat PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JEMBER 3% 5% 6%
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH dibulan ini 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 TARGET 12% 12% 12%
EXTERNAL PKM

9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018 TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 DPM BERJEJARING DENGAN PKM INTERVENSI DPPM 27 27 27 Silahkan diiisi pd sel dibawah ini NTP 30% 35% 35%
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Notifikasi Kasus PKM (Non DPM) 97.5% 95.0% 100% 39 57 69 Non NTP Public 15% 14% 16%
12 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DPM melalui SITT (3 PKM) 2.5% 5.0% 0% 1 3 0 Non NTP Private 55% 51% 49%
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 DPM melalui Wifi TB (0 PKM) 0.0% 0.0% 0% 0 0 0
14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 40 60 69
15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Notifikasi dari Faskes Swasta 240 184 187 NTP 132 126 133 132 127 154
Jumlah kontak dilakukan penapisan TB 0 0 0 0 0 0 Err:508 0 0 0 0 0 Kontribusi Notifikasi Faskes Swasta 55% 51% 46% Non NTP Public 67 49 62 67 49 62
Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Notifikasi Kota Surakarta 439 360 403 439 360 403 Non NTP Private 240 184 187 240 184 187
Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Cascade investigasi kontak
Jumlah kontak terdiagnosa TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TW 1 2018 TW 2 2018 TW 3 2018 TW 4 2018 439 359 382
Jumlah pasien TB memulai pengobatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Balita mendapat PPINH 0 0 0 1
Jumlah kontak balita mendapat PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 UTILISASI TCM Jember 25% 28% 57% 49% 61% 50% 48% 36% 67% 78% 55% 94%
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan pe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kapasitas 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200
Cascade Intensifikasi Penemuan TB
17 pada ODHA Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Penggunaan Catridge 50 55 114 97 122 99 95 72 134 155 110 188
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cascade IK
Jumlah ODHA yang memulai INH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Indeks Pasien TBC 0 Apakah indeks pasien TB ini dari 8 PKM Intervensi, kok jumlahnya lebih tinggi dari jumlah pasien tb yg ditemukan pada point 2b
Terduga TBC dari Indeks Pasien dirujuk ke PKM 0
DATA TIM PPM Terduga TBC yang ditegakkan diagnosis TBC 0
1 Terbentuknya Tim DPPM Ada/tidak ada Terdiagnosis TBC 0
Mendapat Pengobatan OAT 0
2 Nama champions TB di tiap PKM,RS
Apakah Tim DPPM dilakukan oleh Kontak balita mendapat PPINH 0
3 SA? Ya/Tidak
4 Anggota Tim DPPM Daftar siapa dan tingkat terpandangnya (contoh: dirut sebuah RS, kepala dinkes, dokter senior kab/kota ybs, dll) anggota tersebut di kab/kota

Mekanisme komunikasi dan

rujukan DPPM yang disepakati
(mis: rujukan pasien DPM-PKM, RS- Mis: WA grup? Mekanisme di dalam grup?
5 PKM, dll) Pertemuan rutin? Cascade ODHA
6 Admin Tim DPPM Kunjungan ODHA (Lama dan Baru) 0 0
Kaji status TBC 0
Terduga TB 0
Diperiksa TCM 0
Terdu PKM Pajang 1 Konfirmasi TBC 0
PKM Pucang Sawit 2 Terapi OAT dan ARV 0
PPINH 0
PasienPKM Purwodiningratan 1

Utilisasi TCM
Tanggal WS PPM :
Nama PKM :
Kab/Kota : Kota Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terduga TBC
Terduga TB (Perempuan) TB 06 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakt(Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakt(Perempuan) TB 07 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klini(Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klini(Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien Baru
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakt(Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakt(Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klini(Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klini(Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien Kambuh
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 Err:508 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakt(Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakt(Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pasien dengan riwayat Terkonfirmasi Klini(Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

pengobatan TB selain
Kambuh (Diobati Terkonfirmasi Klini(Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah Lost To Follow TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Up, Diobati setelah
Gagal, dan Lain-lain) TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTERNAL PKM
TB.06 yang dicek silang
1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert dengan TB.04 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : TB.01 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang mempunyai hasil tes HIV
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 mendapatkan ARV
Tanggal WS PPM :
Nama PKM :
Kab/Kota : Kota Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
% TB-HIV yang Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV
TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
4a. Pembilang : Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan TB.01 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : DM TB.01 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% pasien DM yang
5
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM lainnya 130 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah Anak mendapat PPINH TB.01 INH yang dicek silang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

EXTERNAL PKM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM Profil PKM, buku bantu, 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM :
Nama PKM :
Kab/Kota : Kota Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB 0 0 0 0 0 0 Err:508 0 0 0 0 0

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cascade investigasi TB.15
16 kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien TB memulai pengobatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak balita mendapat PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dila 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cascade Intensifikasi Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penemuan TB pada
17 ODHA Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai TB.01 yang dicek silang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan TB.06
Jumlah ODHA yang memulai INH TB.01 INH/Ikhtisar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan/buku bantu
Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508 Err:508
DATA TIM PPM
1 Terbentuknya
Tim
DPPM Ada/tidak ada

2 Nama
champions TB di
tiap PKM,RS

3 Apakah
Tim DPPM
dilakukan oleh SA? Ya/Tidak

4 Anggota Tim DPPM Daftar siapa dan tingkat terpandangnya (contoh: dirut sebuah RS, kepala dinkes, dokter senior kab/kota ybs, dll) anggota tersebut di kab/kota

Mekanisme
komunikasi dan Mis: WA grup?
5 rujukan
DPPM yang Mekanisme di
disepakati (mis: dalam grup?
rujukan pasien DPM- Pertemuan rutin?
PKM, RS-PKM, dll)

6 Admin Tim DPPM

Tanggal WS PPM : Internal ; 26-27 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM SIBELA
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal ; 26-27 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM SIBELA
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal ; 26-27 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM SIBELA
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal ; 26-27 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM SIBELA
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penil

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal ; 28-29 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM NGORESAN
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien Baru Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal ; 28-29 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM NGORESAN
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 % Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : TB.01
yang mempunyai hasil tes HIV
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : yang ditemukan dan diobati TB.01
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV
TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : gula darah adalah DM TB.01
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : DM TB.01
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB
lainnya
5 %
pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01

7 Jumlah Anak mendapat PPINH TB.01 INH yang dicek silang

dengan TB.16 dan TB.15
Tanggal WS PPM : Internal ; 28-29 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM NGORESAN
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12
lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM
Laporan bulanan TCM
15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal ; 28-29 Maret 2018, Eksternal ; 25 Sept 2018
Nama PKM : PKM NGORESAN
Kab/Kota : SURAKARTA
Provinsi : JAWA TENGAH

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penil

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TTB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 23-24 April 2018, Eksternal 1-2 September 2018
Nama PKM : PKM Banyuanyar
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2021
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terduga TBC LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terduga TB (Perempuan) TB 06 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien Baru LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien Kambuh LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tanggal WS PPM : Internal 23-24 April 2018, Eksternal 1-2 September 2018
Nama PKM : PKM Banyuanyar
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

Pasien Kambuh 2021

No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasien dengan LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
riwayat
pengobatan TB Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
selain Kambuh
(Diobati setelah LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lost To Follow Up,
Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gagal, dan Lain-
lain) LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LUAR KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

INTERNAL PKM
TB.06 yang dicek silang
1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert dengan TB.04 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB dengan TB.04 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis) yang mempunyai hasil tes
% Pasien TB yang 2a. Pembilang : HIV TB.01 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 mengetahui status
HIV 2b. Penyebut : Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

% TB-HIV yang 3a. Pembilang : jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan ARV TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV reaktif/positif (di antara pasien TB.01
TB 3b. Penyebut : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB no. 2a)
4a. Pembilang : Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan gula darah adalah DM TB.01 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 %
pasien TB
dengan hasil DM
Tanggal WS PPM : Internal 23-24 April 2018, Eksternal 1-2 September 2018
Nama PKM : PKM Banyuanyar
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2021
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt
4 % pasien TB
dengan hasil DM
4b. Penyebut : Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan DM TB.01 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB Buku bantu/pencatatan 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0

lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM lainnya 130 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH dengan TB.16 dan TB.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

EXTERNAL PKM

9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM Profil PKM, buku bantu, 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1
WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 23-24 April 2018, Eksternal 1-2 September 2018
Nama PKM : PKM Banyuanyar
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2021
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah pasien TB memulai pengobatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak balita mendapat PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penilaian status TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cascade
Intensifikasi
17 Penemuan
TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM
TB.06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TB.01 yang dicek silang
Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perawatan/ buku bantu
Nov Des
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Nov Des
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
Nov Des

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

9 9

1 1

0 0

0 0

2 2

5 5

0 0
Nov Des

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
Tanggal WS PPM : Internal 3-4 Mei 2018, Eksternal 22 September 2018
Nama PKM : PKM Kratonan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 3-4 Mei 2018, Eksternal 22 September 2018
Nama PKM : PKM Kratonan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 3-4 Mei 2018, Eksternal 22 September 2018
Nama PKM : PKM Kratonan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 3-4 Mei 2018, Eksternal 22 September 2018
Nama PKM : PKM Kratonan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 7-8 Mei 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Gilingan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 7-8 Mei 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Gilingan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
2020+G61:Q64

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 7-8 Mei 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Gilingan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 7-8 Mei 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Gilingan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2018
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan pen

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 14 dan 16 Mei 2018, Eksternal 24 September 2018
Nama PKM : PKM Penumping
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 14 dan 16 Mei 2018, Eksternal 24 September 2018
Nama PKM : PKM Penumping
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 14 dan 16 Mei 2018, Eksternal 24 September 2018
Nama PKM : PKM Penumping
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 14 dan 16 Mei 2018, Eksternal 24 September 2018
Nama PKM : PKM Penumping
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 17 September 2018
Nama PKM : PKM Gambirsari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des jumlah Q1
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06 0 0
LUAR KOTA
Terduga TBC
Terduga TB (Perempuan) TB 06 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Pasien Baru
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Pasien Kambuh
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 17 September 2018
Nama PKM : PKM Gambirsari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des jumlah Q1
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA

Pasien dengan riwayat Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07 0 0

pengobatan TB selain
Kambuh (Diobati LUAR KOTA
setelah Lost To Follow TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Up, Diobati setelah 0 0
Gagal, dan Lain-lain) LUAR KOTA

TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07 0 0

LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07 0 0
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07 0 0
LUAR KOTA

INTERNAL PKM
Jumlah terduga TB yang diperiksa TB.06 yang dicek silang
1a. Pembilang : Xpert dengan TB.04 0
1 % Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04 0
Jumlah pasien TB (semua tipe
2a. Pembilang : diagnosis) yang mempunyai hasil TB.01
2 % Pasien TB yang tes HIV
mengetahui status HIV 0
Jumlah pasien TB (semua tipe
2b. Penyebut : diagnosis) yang ditemukan dan TB.01
diobati 0
3a. Pembilang : jumlah pasien TB/HIV yang TB.01
% TB-HIV yang mendapatkan ARV 0
3 mendapatkan ARV Jumlah pasien TB dengan hasil tes
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : HIV reaktif/positif (di antara pasien TB.01
TB no. 2a) 0
Jumlah pasien TB dengan hasil
4a. Pembilang : pemeriksaan gula darah adalah DM TB.01
0
4 %
pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan
4b. Penyebut : TB.01
penapisan DM 0
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB
lainnya 0
5 %
pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya 0
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 17 September 2018
Nama PKM : PKM Gambirsari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des jumlah Q1
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
0
TB.01 INH yang dicek
7 Jumlah Anak mendapat PPINH silang dengan TB.16
dan TB.15 0
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH
0
EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik Profil PKM, buku bantu,
WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
Laporan Workshop
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM
PPM
14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop
PPM
Laporan bulanan TCM
15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM (Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 17 September 2018
Nama PKM : PKM Gambirsari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des jumlah Q1

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

0
Jumlah kontak dilakukan penapisan TB
0
Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi
0
Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01
Cascade investigasi TB.15 0
16
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH 0
Jumlah pasien TB memulai pengobatan
0
Jumlah kontak balita mendapat PPINH
0
Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH
0
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV Catatan 0
kunjungan/Ikhtisar
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakuperawatan
0
Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06
0
Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA 0
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06
0
Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pen TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06 0
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu 0
DATA TIM PPM
1 Terbentuknya
Tim
DPPM Ada/tidak ada

2 Nama
champions TB di
tiap PKM,RS

3 Apakah
Tim DPPM
Ya/Tidak
dilakukan oleh SA?
4 Anggota Tim DPPM Daftar siapa dan tingkat terpandangnya (contoh: dirut sebuah RS, kepala dinkes, dokter senior kab/kota ybs, dll) anggota tersebut di kab/kota

Mekanisme
komunikasi dan
Mis: WA grup? Mekanisme di
5 rujukan DPPM yang dalam grup? Pertemuan
disepakati (mis:
rutin?
rujukan pasien DPM-
PKM, RS-PKM, dll)

6 Admin Tim DPPM

Q2 Q3 Q4
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
Q2 Q3 Q4
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
Q2 Q3 Q4

0 0 0

0 0 0

0 0 0
Q2 Q3 Q4

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 18 September 2018
Nama PKM : PKM Sangkrah
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 18 September 2018
Nama PKM : PKM Sangkrah
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 18 September 2018
Nama PKM : PKM Sangkrah
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 6-7 Agustus 2018, Eksternal 18 September 2018
Nama PKM : PKM Sangkrah
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Setabelan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Setabelan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
setelah Lost To Follow LUAR KOTA
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : TB.01
yang mempunyai hasil tes HIV
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : yang ditemukan dan diobati TB.01
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : TB.01
ARV
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a) TB.01

4a. Pembilang : Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan TB.01

gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB Buku bantu/pencatatan
lainnya
5 %
pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH dengan TB.16 dan TB.15
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Setabelan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12
lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM
Laporan bulanan TCM
15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Setabelan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu

DATA TIM PPM

1 Terbentuknya
DPPM
Tim Ada/tidak ada

2 Nama
champions TB di
tiap PKM,RS

3 Apakah
Tim DPPM
Ya/Tidak
dilakukan oleh SA?
4 Anggota Tim DPPM Daftar siapa dan tingkat terpandangnya (contoh: dirut sebuah RS, kepala dinkes, dokter senior kab/kota ybs, dll) anggota tersebut di kab/kota

Mekanisme
komunikasi dan
Mis: WA grup? Mekanisme di
5 rujukan
DPPM yang
dalam grup? Pertemuan
disepakati (mis: rutin?
rujukan pasien DPM-
PKM, RS-PKM, dll)

6 Admin Tim DPPM

Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwosari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwosari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwosari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 8-9 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwosari
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penil

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Pajang
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Pajang
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Pajang
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Pajang
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 26 September 2018
Nama PKM : PKM Jayengan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 26 September 2018
Nama PKM : PKM Jayengan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
setelah Lost To Follow LUAR KOTA
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : TB.01
yang mempunyai hasil tes HIV
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : yang ditemukan dan diobati TB.01
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : TB.01
ARV
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a) TB.01

4a. Pembilang : Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan TB.01

gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB Buku bantu/pencatatan
lainnya
5 %
pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH dengan TB.16 dan TB.15
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 26 September 2018
Nama PKM : PKM Jayengan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12
lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM
Laporan bulanan TCM
15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 14-15 Agustus 2018, Eksternal 26 September 2018
Nama PKM : PKM Jayengan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 20-21 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Manahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 20-21 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Manahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 20-21 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Manahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 20-21 Agustus 2018, Eksternal 27 September 2018
Nama PKM : PKM Manahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penil

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 19 September 2018
Nama PKM : PKM Gajahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 19 September 2018
Nama PKM : PKM Gajahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 19 September 2018
Nama PKM : PKM Gajahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 19 September 2018
Nama PKM : PKM Gajahan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penil

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwodiningratan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwodiningratan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
setelah Lost To Follow LUAR KOTA
Up, Diobati setelah
Gagal, dan Lain-lain) TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : TB.01
ARV
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 %
pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB
lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwodiningratan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 27-28 Agustus 2018, Eksternal 20 September 2018
Nama PKM : PKM Purwodiningratan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penil

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Pucangsawit
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Pucangsawit
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Pucangsawit
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 15 September 2018
Nama PKM : PKM Pucangsawit
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan peni

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatanTB.01

yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 29 September 2018
Nama PKM : PKM Nusukan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Terduga TB (Laki-Laki) TB 06
Terduga TBC LUAR KOTA
Terduga TB (Perempuan) TB 06
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Baru LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Pasien Kambuh LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 29 September 2018
Nama PKM : PKM Nusukan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Bakteriologis (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
Terkonfirmasi Klinis (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
Pasien dengan riwayat
pengobatan TB selain Terkonfirmasi Klinis (Perempuan) TB 07
Kambuh (Diobati
LUAR KOTA
setelah Lost To Follow
Up, Diobati setelah TB Ekstra Paru (Laki-Laki) TB 07
Gagal, dan Lain-lain)
LUAR KOTA
TB Ekstra Paru (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Laki-Laki) TB 07
LUAR KOTA
TB Anak (Perempuan) TB 07
LUAR KOTA

INTERNAL PKM

1a. Pembilang : Jumlah terduga TB yang diperiksa Xpert TB.06 yang dicek silang
dengan TB.04
1 %
Terduga TB yang
diperiksa TCM TB.06 yang dicek silang
1b. Penyebut : Jumlah terduga TB
dengan TB.04
Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2a. Pembilang : yang mempunyai hasil tes HIV TB.01
2 %
Pasien TB yang
mengetahui status HIV Jumlah pasien TB (semua tipe diagnosis)
2b. Penyebut : TB.01
yang ditemukan dan diobati
jumlah pasien TB/HIV yang mendapatkan
% TB-HIV yang 3a. Pembilang : ARV TB.01
3 mendapatkan ARV
selama pengobatan TB 3b. Penyebut : Jumlah pasien TB dengan hasil tes HIV TB.01
reaktif/positif (di antara pasien TB no. 2a)
Jumlah pasien TB dengan hasil pemeriksaan
4a. Pembilang : TB.01
gula darah adalah DM
4 % pasien TB dengan
hasil DM Jumlah pasien TB yang dilakukan penapisan
4b. Penyebut : TB.01
DM
Buku bantu/pencatatan
5a. Pembilang : Jumlah pasien DM yang ditapis TB lainnya
5 % pasien DM yang
ditapis TB Buku bantu/pencatatan
5b. Penyebut : Jumlah pasien DM
lainnya
6 Jumlah pasien TB Anak (semua tipe diagnosis) yang ditemukan dan diobati TB.01
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 29 September 2018
Nama PKM : PKM Nusukan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
TB.01 INH yang dicek silang
7 Jumlah Anak mendapat PPINH
dengan TB.16 dan TB.15
8 Jumlah Anak menyelesaikan PPINH di bulan ini TB.01 INH

EXTERNAL PKM
Profil PKM, buku bantu,
9 Jumlah DPM/klinik yang terlibat dalam network PKM WIFI TB
Profil PKM, buku bantu,
10 Jumlah terduga TB yang dirujuk oleh DPM/klinik WIFI TB
11 Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh DPM/klinik TB.01
Jumlah pasien TB yang dilaporkan oleh Lapas/Rutan Buku bantu/pencatatan
12 lainnya
13 Jumlah Laboratorium yang Pernah mengikuti Diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

14 Jumlah Apotek yang pernah mengikuti diseminasi jejaring PPM Laporan Workshop PPM

15 Jumlah Faskes Non TCM yang mengirim sputum untuk pemeriksaan TCM Laporan bulanan TCM
(Untuk PKM TCM)
Tanggal WS PPM : Internal 29-30 Agustus 2018, Eksternal 29 September 2018
Nama PKM : PKM Nusukan
Kab/Kota : Surakarta
Provinsi : Jawa Tengah

2020
No Indikator Sumber Data
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Jumlah index (pasien TB) yang dilakukan Investigasi Kontak

Jumlah kontak dilakukan penapisan TB

Jumlah kontak dirujuk ke PKM untuk evaluasi

Jumlah kontak menyelesaikan evaluasi TB.01

16 Cascade investigasi TB.15
kontak TB.16
Jumlah kontak terdiagnosa TB TB.01 INH

Jumlah pasien TB memulai pengobatan

Jumlah kontak balita mendapat PPINH

Jumlah kontak balita menyelesaikan PPINH

Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan HIV

Catatan kunjungan/Ikhtisar
perawatan
Jumlah ODHA yang berkunjung ke layanan perawatan HIV dan dilakukan penila

Jumlah ODHA yang dinyatakan terduga TB TB.06

Cascade Intensifikasi
17 Penemuan TB pada Jumlah ODHA yang dilakukan pemeriksaan TCM TB.06
ODHA
Jumlah ODHA yang terdiagosa TB (semua kasus) TB.06

Jumlah ODHA yang terdiagnosa TB (semua kasus) dan memulai pengobatan T TB.01
yang dicek silang
dengan TB.06
TB.01 INH/ Ikhtisar
Jumlah ODHA yang memulai INH
perawatan/ buku bantu