Bagian Kebidanan: Formulir Pengumpulan Data Penilaian Retrospektif

Propinsi: Tanggal:
Rumah Sakit Kota/Kabupaten: Kwartal yang Dimonitor:
PERDARAHAN SEBELUM USIA KEHAMILAN 20 MINGGU (ABORSI) Dilakukan: (√) Tidak dilakukan: (X) Tdk Berlaku: (TS)

Definisi kasus: Perdarahan per vagina sebelum usia kehamilan 20 minggu

No Kasus dan File %
Tanggal Masuk RS Kesesuaian
8.1 Riwayat (setidaknya 2)
LMP, jumlah perdarahan per vagina
8.2 Pemeriksaan
a. Tanda vital
b. Serviks lunak/peka
c. Serviks (terbuka atau tertutup)
d. Abdomen yang peka
e. Ukuran uterus
8.3 Pemeriksaan Lab
a Penggolongan ABO-Rh, kadar
Hemoglobin
b Ultrasound (USG)
8.4 Monitoring
Tanda vital
8.5 Penatalaksanaan Pertolongan
Pertama
a. Terapi cairan IV
b. Pencocokan silang darah
8.6 Penatalaksanaan Aktif
Evakuasi tercapai
% Kesesuaian

47